мажбурий суғурта қилиш шартномаси бўйича суғурта
полиси бланкасининг
|
НАМУНАСИ
|
(Иш берувчининг фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш шартномаси бўйича суғурта полиси бланкасининг олд томони)
|
Ўзбекистон Республикасининг Давлат герби
|
Иш берувчининг фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш шартномаси бўйича
|
СУҒУРТА ПОЛИСИ
|
№ __________
|
Серияси _________
|
№ __________
|
|
|
1. Суғурталовчининг тўлиқ номи ва реквизитлари ______________________
|
_________________________________________________________________
|
2. Иш берувчининг тўлиқ номи (Ф.И.О.) ва реквизитлари ________________
|
__________________________________________________________________
|
ХХТУТ (Халқ хўжалиги тармоқларининг умумдавлат таснифи)га мувофиқ иш берувчи амалга оширадиган фаолият тури (турлари) ______________________
|
__________________________________________________________________
|
(тармоқнинг коди ва номи)
|
4. Суғурта пули ____________________________________________________
|
______________________________________________________________ сўм,
|
(сумма рақамлар ва ёзув билан)
|
шу жумладан дафн қилиш харажатлари ____________________________ сўм,
|
|
(сумма рақамлар ва ёзув билан)
|
5. Суғурта мукофоти ________________________________________________
|
______________________ миқдорида 20__ йил «___» __________да тўланган.
|
(сумма рақамлар ва ёзув билан)
|
|
6. Суғурта даври: 20__ йил «___» _______дан 20__ йил «___» _________гача.
|
7. Ходимнинг Иш берувчининг фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш шартномаси амал қиладиган даврда меҳнат мажбуриятларини бажариши билан боғлиқ ҳолда соғлиғининг бошқача тарзда шикастланиши муносабати билан ходимнинг ҳаётига ёки соғлиғига етказилган зарарни тўлаш бўйича иш берувчининг фуқаролик жавобгарлигининг юз бериши ушбу полис бўйича суғурта ҳодисаси ҳисобланади.
|
(Иш берувчининг фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш шартномаси бўйича суғурта полиси бланкасининг орқа томони)
|
8. Суғурталовчининг, шунингдек унинг иш берувчининг фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш шартномасини тузишга, иш берувчиларнинг ва (ёки) жабрланувчиларнинг ёхуд наф олувчиларнинг суғурта товони тўғрисидаги талабларни кўриб чиқишга ҳамда суғурта тўловини амалга оширишга вакил қилинган алоҳида бўлинмалари, улар билан боғлиқ маблағлар ва уларнингиш вақти тўғрисидаги маълумотлар:
|
__________________________________________________________________
|
9. Алоҳида қайдлар _________________________________________________
|
__________________________________________________________________
|
__________________________________________________________________
|
|
Суғурталовчининг раҳбари ёки ваколатли шахси
|
_________
|
______________________________
|
(имзо)
|
(Ф.И.О.)
|
М.Ў.
|
|
|
Берилган санаси: 20_ йил «__» ______
|
__________________________________________________________________
|
Суғурта полиси бланкасининг тавсифи:
|
Суғурта полиси бланкалари А4 (210 — 297 мм) катталикда тайёрланади.
|
Суғурта полиси бланкаси фони оқ рангда бўлади.
|
Суғурталовчига ____________________________________________________
|
(Суғурталовчининг тўлиқ номи)
|
_______________________________________________________________дан
|
(Аризачининг тўлиқ исми (номи)
|
Аризачи — жисмоний шахснинг паспорти: серияси: _____________________
|
номери: _____________,
|
|
|
20___ йил «___» __________да ___ __________ берилган.
|
Аризачи — юридик шахснинг реквизитлари:
|
СТИР ____________________
|
хизмат кўрсатувчи банкнинг МФО ________
|
ҳ/р ___________________________________
|
Мажбурий суғурта қилиш бўйича суғурта полиси:
|
серияси ____________ № __________
|
20__ йил «___» __________ да берилган.
|
|
|
|
|
|
|