Ўзбекистон Республикаси Сорликни сақлаш вазирлиги, Ички ишлар вазирлиги, Олий суда ва Бош прокуратурасининг

Ўзбекистон Республикаси Сорликни сақлаш вазирлиги,
Ички ишлар вазирлиги, Олий суда ва Бош прокуратурасининг
2018 йил 20 ноябрдаги 52, 74, -192-18, 68-кк-сон қароризо
1-ИЛОВА
МАСТЛИК ҲОЛАТИНИ АНИҚЛАШ БЎЙИЧА ТИББИЙ ТЕКШИРУВДАН ЎТКАЗИЛГАНЛИК
ТУҒРИСИДАГИ ______-СОН БАЁННОМА
202_____йил "____________"
Текширилувчининг Фамилияси, исми. Отасининг исми________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Ёши (тугилган йили)______________________________________________________________________________
Каерда ва ким булиб ишлайди_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Ким томонидан ва качон (аник вакти) текширишга юборилган__________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Текширув ўтказилган кун ва аник вакт______________________________________________________________
Ким томонидан текширилган (шифокор) ___________________________________________________________
Текширилиш сабаби: транспорт бошкараëтганлик вактида мастлик холатида гумон, тиббий ёрдам кур-
сатиш ва бошқа ҳолатларда текшириш (сабаби кўрсатилсин)___________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Текширилувчининг ташки куринь кийимлар ҳолати, тери коплами, жарохат (яраланиш, лат ейиш
ва бошқалар)___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Ўзини тутиши: зуриккан, индамас, таъсирчан, кузгалувчан, жахлдор, эйфорик холатда, эзма, мижгов,
кайфияти ўзгарувчан, уйкусираган, ўз ҳолатидан шикоят килади (айнан нимага)___________________________
_______________________________________________________________________________________________
Эс-хуш ҳолати, турган жойига, вактга ва ўз шахсига бўлган мулжали_____________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Нутк кобилияти: фикрларнинг богликлиги, артикуляциянинг бузилиши, сузларни ноаник талаффуз
килади ва бошқалар_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Вегетатив кон-томир реакциялари: (тери копламалари холати, куз шиллик пардаси, тил, терлаш, уйку-
чанлик) _______________________________________________________________________________________
Нафас олиши: тезлашган, секинлашган______________________________________________________________

Пульс__________________________________________қон босими______________________________________

Куз корачирлари: торайган, кенгайган, ёругликка реакцияси___________________________________________
Томонларга караганда нистагм________________________________________________________________________
Ҳаракат доираси (ўзгарган, ўзгармаган) _________________________________________________________________
Мимикаси бўшашган, жонланган_______________________________________________________________________
Кадам босиши: (гандираклаган, оёкларини ҳар томонга ташлаб юради)______________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Координация синамалари: тез бурилишлар билан юриш (бурилишларда гандираклаш)________________________
___________________________________________________________________________________________________
Ташен синамаси:____________________________________________________________________________________
Ромберг ҳолатида синама (оддий ва мураккаблаштирилган)_______________________________________________
Аник ҳаракатлар (поллан тангани олиш, бармок-бурун синамаси).__________________________________________
Ковоклар, тил, кул бармоқларининг титраши:____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Илгари олган жарохатлари (текширилувчининг сузларидан)________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Охирги истеъмол килинган алкоголли ичимликлар ёки дори воситалари хакида маълумот: субъектив,объектив (хужжатлар бўйича ва бошка манбалардан)______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Огиз бушлиндан алкоголли ёки бошка моддалар ҳиди:____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Чикарилган нафас ва организмнинг бошка биологик муҳитларида алкоголь ва моддалар мавжуд
екн мавжуд эмаслиги:
а) чикарилган нафас алкотестер ëки Раппопорт усули ёрдамида текширилди_________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Кайта текшириш натижалари:_________________________________________________________________________
б) биологик мухит (пешоб, сўлак, лаб юзасидан, кўл бармоқларидан олинган суртма)__________________________
___________________________________________________________________________________________________
кайси усул бўйича____________________________________________________________________________________
синаманинг олинган вақти____________________________________________________________________________
Текширув вақти ва натижалари________________________________________________________________________
Текшириш ўтказган тиббий ходимлар Ўз.Р.ЖКнинг 238 ва 240-моддалари бўйича жавобгар ҳисобланади
Ва огохлантирилган __________________________________________________________________________________
Xulosa:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Текширув ўтказган шифокор имзоси: ________________________________________
Текширилувчининг текшириш натижалари билан танишганлиги ҳақида ёзма билдируви
на имзоси: _________________________________________