Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирлигининг

Ўзбекистон Республикаси Ўзбекистон Республикаси

Соғлиқни сақлаш вазирлиги Соғлиқни сақлаш вазирлигининг
_________________________ 2020 йил 31 декабрдаги № 363-сонли
Муассаса номи буйруғи билан тасдиқланган
027-рақамли тиббий хужжат шакли
Тиббий муассасадаги беморнинг №____ тиббий баённомасидан

КЎЧИРМА
_______________________________________________________________________________Кўчирма юборилаётган муассаса номи, манзили

1.Ф.И.Ш _______________________________________________________________________

2.Туғулган сана кун __________ ой ___________________ йил __________________________
3.Яшаш жойи ___________________________________________________________________
4. Иш жойи, бажарадиган вазифаси ________________________________________________
5.Саналар: а) амбулаторияда касаллик ______________________________________________
Шифохонага йўлланди________________________________________________
Шифохонада: қабул қилинди ___________________________________________
Чиқарилди_______________________________________________
6.Тўлиқ ташхис (асосий касаллик, асорати) _________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________-______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Қисқача анамнез, диагностик текширув, касалликнинг давомийлиги, кечиши, ўтказилган даволаниш, юборилаётгандаги, чиқарилаётгандаги холати ____________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Даво ва тавсиялар _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
“____”_____________ 20___ й Даволовчи шифокор ________________________