Закрытое акционерное общество «Медицинский центр чтпз»

8. ФАРМАКОТЕРАПИЯ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА 
8.1. ТРЕВОГА И ДЕПРЕССИЯ 
Среди всех психопатологических синдромов, встречающихся соматической практике, наиболее 
частыми являются тревога и депрессия. Данные расстройства, как правило, рассматриваются в едином 
континууме. 
Тревога и депрессия часто сочетаются с соматическими расстройствами (коморбидные 
состояния), утяжеляют их течение, прогноз. Своевременное лечение их существенно оптимизирует 
терапию внутренних болезней. Врача-терапевта не должен вводить в заблуждение тот факт, что 
пациенты чаще считают тревогу и депрессию вторичной по отношению к соматическим симптомам. Как 
правило, это самостоятельные заболевания. 
Скрининг 
расстройств 
аффективного 
(тревожно-депрессивного) 
спектра 
у 
пациентов 
соматического стационара и амбулаторных больных проводится с использованием госпитальной шкалы 
тревоги и депрессии (HADS) или шкал Гамильтона (депрессия) 
и
Спилбергера (тревога). При 
субклинически выраженной тревоге и депрессии (8-10 баллов) врач-терапевт может назначать 
медикаментозную терапию самостоятельно, хотя в любом случае желательна консультация психиатра 
или психотерапевта. При более высоком значении шкал и при неэффективности назначенного лечения 
терапевтом в течение месяца и более консультация специалистов становится строго необходимой. Для 
дифференцированного лечения необходимо уточнить диагноз у специалистов или с помощью краткого 
международного нейропсихиатрического опросника - MINI (Версия МКБ-10). 
При тревожных расстройствах используют бензодиазепины (феназепам табл. 0,001 №50, 
диазепам табл. 0,005 №20, кпоназепам табл. 0,01 №30, №50), антидепрессанты (СИОЗС: паксил табл. 
0,02 №30, циталопрам табл. 0,02 №30 и др.; трициклические: амитриптилин табл. 0,025 №20, азафен 
табл. 0,025 №100 и др.), «малые» нейролептики (сульпирид: бетамакс табл. 0,05 №20, эглектабл. 0,05 
№20; тифидазин (сонапакс) табл. 0,025 №60, небензодиазепиновые анксиолитики (афобазол) табл. 0,05 
№50. 
Выгодно от бензодиазепинов, антидепрессантов, малых нейролептиков отличается афобазол 
табл. 0,01 №50 - селективный небензодиазепиновый анксиолитик, который наиболее безопасен, не 
вызывает эффекта привыкания и миорелаксации, не влияет на когнитивные свойства, нетоксичен, 
назначается самостоятельно без помощи психиатров. 
Афобазол назначают в табл. по 0,01 3 раза в день внутрь после еды в течение месяца и более. 
Максимальная суточная доза - 60 мг. Особенно показано применение афобазола у людей с 
преимущественно астеническими личностными чертами в виде тревожной мнительности, 
неуверенности, повышенной ранимости, эмоциональной лабильности, склонных к «пассивному» 
фенотипу эмоциально-стрессовой реакции. Противотревожный эффект проявляется в устранении 
нарушений: 
психоэмоциональных 
(озобоченность, 
страх, 
раздражительность, 
плаксивость, 
напряженность, бессонница, плохие предчувствия); 
нейтровегетативных (сухость во рту, потливость, головокружение, дрожь, сердцебиение, 
снижение памяти, концентрации внимания); 
соматических (мышечных, сенсорных, сердечно-сосудистых, дыхательных, желудочно-
кишечных). 
При панических расстройствах назначают анксиолитик альпразолам (табл. 0,25 мг; 0,5 мг №50, при 
этом осуществляют титрование дозы от 1 до 6 мг/сут в 3-4 приема в течение 3-4 недель, 
поддерживающая доза 0,25 мг 3-4 р/сут., общий курс лечения до 3-х месяцев. При неэффективности 
терапевтической дозы препарата через 3-4 недели лечение проводят в сочетании с коаксилом (табл. 
0,0125 №30) по 1 табл. 3 р/день до еды в течение месяца с последующим снижением дозы 
альпразолама на 0,25 мг в день. 
При генерализованном тревожном расстройстве целесообразно использовать коаксил (табл. 
0,0125 №30) по 1 табл. 3 р/день до еды в течение 3-х недель, при неэффективности вместо коаксила 
назначают препараты, относящиеся к группе СИОЗС (рексетин, паксил). 
Рексетин табл. 0,02 №30. При назначении титровать дозу, начиная с % табл./сут., довести до 2 
табл./сут. в теч. 2-х недель, прием препарата во время еды. Длительность лечения не менее 6-8 недель. 

---

85 
При редукции клинических проявлений дозу уменьшают до 10 мг/сут., лечение продолжают до 3-х 
месяцев. В дальнейшем в качестве поддерживающей терапии можно назначить негрустин капе. 0,425 
№30. Принимать по 1 капе. 1-2 р/сут. во время еды. Курс лечения 6-8 недель. 
При выраженных вегетативных расстройствах используют транквилизатор с анксиолитическим 
эффектом грандаксин табл. 0,05 №20 по 1 табл. 2 р/сут. (утром, днем до 15 часов). Максимальная 
терапевтическая доза до 300 мг/сут. в 3 приема. Длительность лечения при монотерапии 2-3 мес. 
При социофобии, сопровождающейся, как правило, выраженной вегетативной симптоматикой, 
назначают антидепрессанты сбалансированного действия коаксил табл. 0,0125 №30 или рексетин табл. 
0,02 №30 в сочетании с грандаксином табл. 0,05 №20 (коаксил 1 табл. 3 р/день перед едой и грандаксин 
по 1 табл. 2 р/день; рексетин % - 1 табл./сут. и грандаксин 1 табл. 2 р/сут.). Курс лечения 1,5-2 мес. и 
более. При неэффективности их можно комбинировать с неселективными 6-блокаторами (анаприлин 
0,01; 0,04 №30 по 1 табл. 3 р/сут.). Дозировать анаприлин в соответствии с уровнем АД и пульсом. 
Анаприлин противопоказан при ХОБЛ, бронхиальной астме, aV-блокаде II ст. и более. 
План действий по диагностике и лечению депрессий включает следующие этапы: 
1. 
Скрининг расстройств аффективного (тревожно-депрессивного) спектра, у обращающихся 
к участковому врачу пациентов (использование госпитальной шкалы тревоги и депрессии, шкалы 
Гамильтона или в сочетании со шкалой Спилбергера); 
2. 
Клиническая диагностика депрессивных расстройств (в соответствии с критериями МКБ- 
10); 
3. 
Отбор пациентов для терапии депрессий (с использованием шкалы депрессии 
Гамильтона); 
4. 
Фармакотерапия депрессий: монотерапия одним из выбранных антидепрессантов (не 
менее 1 мес), при отсутствии эффекта - смена антидепрессанта, далее - психотерапия или 
комбинированная терапия; 
5. 
Клиническая оценка эффективности терапии (с использованием шкалы депрессии 
Гамильтона); 
6. 
Катамнестическое наблюдение в течение 2 мес. 
Терапия депрессивных состояний в общемедицинской сети (в их числе кабинеты неврозов 
территориальных поликлиник) требует комплексного подхода и реального партнерства между 
интернистами и психиатрами. 
Для амбулаторной практики существует общее правило: лечение следует начинать с минимальных 
доз в связи с риском нежелательных побочных явлений. Курс антидепрессивной терапии прекращается 
также постепенно; его продолжительность должна быть не менее длительности нелеченной депрессии 
(2-
3 мес), т.к. психофармакотерапия не сокращает длительность депрессивной фазы, а только облегчает 
ее симптомы. 
Во внебольничной сети предпочтительны современные антидепрессанты, относящиеся к 
препаратам первого ряда. Препараты этого ряда обладают избирательной психотропной активностью 
(элективным клиническим эффектом.), обеспечивающей им эффективное воздействие на проявления 
позитивной и негативной эффективности. 
При депрессиях с преобладанием явлений позитивной эффективности наилучшие результаты 
дают тианептин (коаксил табл. 12,5 мг №30), пиразидол (табл. 0,05 №50). Тианептин безопасен при 
терапии депрессий у больных сердечно-сосудистой патологией. Препарэт практически не влияет на 
артериальное давление, число сердечных сокращений, не вызывает клинически значимой 
ортостатической гипотензии, не изменяет уровень сахара крови, гематологические показатели. 
При субклинически выраженной депрессии (8-10 баллов по госпитальной шкале тревоги и 
депрессии или 7-15 баллов по шкале Гамильтона, см. приложение) врач-терапевт самостоятельно 
назначает коаксил табл. 12,5 мг №30 по 1 табл. 3 р/сут. внутрь до еды. Курс лечения - 30 дней и более. 
При прекращении лечения рекомендуется постепенно снижать дозу препарата в течение 7-4 дней. 
Одновременное назначение коаксила с ингибиторами МАО недопустимо (пиразидол, иналамид). 
При замене терапии ингибиторами МАО на лечение коаксилом необходимо соблюдать между курсами 
лечения перерыв в 2 недели. При замене коаксила на препараты - ингибиторы МАО достаточно 24 часа. 
Коаксил нежелательно назначать беременным, кормящим. Альтернативой коаксилу может служить 
препарат пирлиндон (пиразидол табл. 0,05 №50) - обратный ингибитор МАО. Пиразидол сочетает 

---

86 
тимолептический эффект со сбалансированным действием на ЦНС, при этом активирующее влияние на 
больных с апатическими, анергическими депрессиями сочетается с седативным действием у пациентов 
в ажитированном состоянии. Оказывает ноотропное действие, улучшает когнитивные функции. 
Назначают при депрессиях различного генеза, преимущественно с психомоторной заторможенностью и 
астеническими расстройствами. Начальная доза препарата 50-75 мг/сут (1-1,5 табл.) в 2 приема. Затем 
дозу постепенно увеличивают на 25 мг/сут. ежедневно, доводя её до 150-300 мг/сут. Максимальная 
суточная доза - 400 мг (8 табл.) в 2-3 приема. После достижения терапевтического эффекта препарат 
продолжают применять в индивидуально подобранной дозе в течение 3-4 недель. Затем дозу 
уменьшают до отмены в течение 10-14 дней. Противопоказания: острый гепатит, заболевания крови. 
При доминировании в клинической картине депрессии негативной эффективности показаны 
серотонинергические антидепрессанты (СИОЗС). Представители группы СИОЗС - флуоксетин (прозак 
капе. 0,02 №14) и циталопрам (ципрамил табл. 0,02; 0,04 №14) являются препаратами выбора при 
апатической и энергической депрессии. Показания к применению циталопрама расширяются за счет 
аффективных расстройств позднего возраста, в том числе сосудистых, постинсультных депрессий с 
преобладанием астении, растерянности, насильственного плача. Флуоксетин и циталопрам назначают в 
суточных дозах 20-40 мг. У лиц пожилого возраста эффективными могут оказаться вдвое меньшие 
суточные дозы. 
Некоторые тимоаналептики из группы СИОЗС (пароксетин табл. 0,02 №30) способствуют редукции 
клинических проявлений депрессии, относящихся как к позитивной, так и к негативной аффективное™. 
При необходимости (стойкая инсомния, дисфорическая симптоматика) назначают терапию с 
использованием транквилизаторов (производные бензодиазепина - феназепам (табл. 0,001 №50), 
диазепам (седуксен табл. 0,005 №20; амп. 0,5%-2 мл, 10 мг), блокатор гистаминовых рецепторов 
гидроксизин (атаракс табл. 0,025 №25; амп. 5%-2 мл), применяемых внутрь в дозах, не превышающих 
средние (2-3 табл./сут.). 

---

87