Министерство транспорта Республики Узбекистан Управление железнодорожного транспорта Форма ту-25 «Утвержден» Кабинетом

к) стрелка крана и его опоры
_________________________________________
^{(закреплены в транспортном положении )}
требования по пересылке тепловозов серии ТГМ -1 в соответствии с указанием ГАЖК __________________________________________________
^{(выполнены полностью )}
Фактическое состояние локомотива (крана), мотор-вагонной секции по вопросам , изложенным в пунктах в, г, д ,е ,з ,и ,к заполняются от руки.
1. _____________________________________________
^{(наименование локомотива (крана),мотор-вагонной секции)}
Подготовлен для следования в недействующем состоянии в соответствии с Правилами технической эксплуатации и Инструкцией о порядке пересылки локомотивов (крана )и мотор-вагонного подвижного состава со скоростью следования в ____________км/ч
2.Проводнику недействующего локомотива (крана), мотор-вагонной секции копия настоящего акта вручена. 3. Проводник _______________________ сопровождающий недействующий
^{(указать фамилию)}
Локомотив (кран), мотор-вагонную секцию, проинструктирован в знаниях Инструкции о порядке пересылки локомотивов (кранов), мотор-вагонных секции, Правил безопасности для работников железнодорожного транспорта на электрифицированных участках.
Начальник отдела
железнодорожного транспорта _______ ___________________


Региональный инспектор УТТК ______ ___________________
Начальник ОТК
(для локомотиворемонтных заводов) _____ ___________________


Инспектор-приемщик АО «УТЙ»или приемщик локомотивов (для локомотивостроительных заводов и депо, где он имеется) __ ________


Проводник локомотива (крана ), мотор-вагонной секции _ __________


Машинист-инструктор по кранам (для депо) ______ ______________