Werkvergunning

WERKVERGUNNING

Vergunning nummer (invullen Rhenus)		     
Datum aanvraag:	     	Datum uitvoering werk	     
Aanvrager (bedrijf)	     	Aanvrager (contactpersoon)	     
Tel. nummer (aanvrager)	     	Tel. Nummer (uitvoerder)	     
Uitvoerder (bedrijf)	     	Uitvoerder (contactpersoon)	     
Duur en omschrijving werkzaamheden (max 12hrs)	     

Risicovolle werkzaamheden		Toelichting verplicht
	Heetwerk	     
	Werken op hoogte	     
	Werk met gevaarlijke stoffen	     
	Bijz. hijswerkzaamheden	     
	Werken op de kade	     
	Alleen werken	     
	Werken in besloten ruimte	     
	Anders, namelijk	     
Geïdentificeerde risico’s		Toelichting verplicht
	Brand	     
	Valgevaar	     
	Lawaai	     
	Explosie	     
	Verstikking	     
	Emissie gevaarlijke stoffen	     
	Beknelling	     
	Anders, namelijk	     
Verplichte beheersmaatregelen*
	Blusmiddelen	     
	Afzetten werkplek	     
	PBM’s (welke?)	     
	Gasmetingen	     
	Valbeveiliging	     
	Ventilatie	     
	Brandwacht	     
	Lock out – tag out (LoTo)	     
	Anders, namelijk	     

*Verplichte beheersmaatregelen worden bepaald door Rhenus. Onderstaande velden worden ingevuld door Rhenus.

	Datum en tijd	Handtekening
Goedkeuring werkvergunning (hsse)	     	     
Afgifte werkvergunning (gate medewerker)	     	     
Inname werkvergunning (gate medewerker)	     	     
Controle werkplek na afronden werkzaamheden (gate medewerker)	     	     
Handtekening Rhenus gate medewerker	Handtekening uitvoerder

Door ondertekening geeft de ontvanger aan dat alle risico’s en benodigde veiligheidsmaatregelen zijn geïdentificeerd en dat alle beschreven veiligheidsmaatregelen worden genomen en gehandhaafd. Dit formulier na afronding van het werk of eind van de dag inleveren bij rhenus gate (afgiftepunt). In geval van calamiteiten werkplek veilig achterlaten en melden op verzamelplaats.

Rhenus Logistics B.V. Pagina van versie 1.0