Вич-инфекция у беременных и после родов

При планировании беременности. Во избежание эмбриотоксического эффекта женщинам с ВИЧ-позитивным статусом следует прекратить прием специальных препаратов до наступления фертильного овуляторного цикла. В таком случае удается полностью исключить тератогенное воздействие на ранних этапах эмбриогенеза.

До 13 недели беременности. Антиретровирусные препараты применяют при наличии вторичных заболеваний, вирусной нагрузке, превышающей 100 тысяч копий РНК/мл, снижении концентрации Т-хелперов менее 100/мкл. В остальных случаях фармакотерапию рекомендуется прекратить для исключения негативных влияний на плод.

С 13 по 28 недели. При диагностике ВИЧ-инфекции во II триместре или обращении инфицированной пациентки на этом сроке в экстренном порядке назначается активная ретровирусная терапия комбинацией из трех лекарственных средств — двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и одного препарата из других групп.

С 28 недели до родов. Продолжается противоретровирусное лечение, осуществляется химиопрофилактика передачи вируса от женщины ребенку. Наиболее популярна схема, при которой с начала 28 недели беременная постоянно принимает зидовудин, а перед родами однократно – невирапин. В отдельных случаях используют резервные схемы.

Предпочтительным методом родоразрешения у беременной с диагностированной ВИЧ-инфекцией являются естественные роды. При их проведении необходимо исключить любые манипуляции, нарушающие целостность тканей, — амниотомию, эпизиотомию, наложение акушерских щипцов, использование вакуум-экстрактора. Из-за достоверного увеличения риска инфицирования ребенка запрещено применение препаратов, вызывающих и усиливающих родовую деятельность. Кесарево сечение выполняется после 38 недели гестационного срока при неизвестных показателях вирусной нагрузки, ее уровне больше 1 000 копий/мл, отсутствии дородовой антиретровирусной терапии и невозможности введения ретровира в родах. В послеродовом периоде пациентка продолжает прием рекомендованных противовирусных препаратов. Поскольку грудное вскармливание ребенка запрещено, лактация подавляется медикаментозно.
Прогноз и профилактика
Адекватная профилактика трансмиссии ВИЧ от беременной к плоду позволяет снизить уровень перинатального инфицирования до 8% и меньше. В экономически развитых странах этот показатель не превышает 1-2%. Первичная профилактика инфицирования предполагает использование барьерных контрацептивов, половую жизнь с постоянным проверенным партнером, отказ от употребления инъекционных наркотиков, использование стерильного инструментария при выполнении инвазивных процедур, тщательный контроль донорских материалов. Для предотвращения заражения плода важны своевременная постановка ВИЧ-инфицированной беременной на учет в женской консультации, отказ от инвазивной пренатальной диагностики, выбор оптимальной схемы антиретровирусного лечения и способа родоразрешения, запрет кормления грудью.

- Установленные и продолжающиеся исследования показали, что лечение беременных женщин инфицированных ВИЧ с применением комбинированной антиретровирусной терапии может достичь риска в 1 - 2% или менее в вероятности трансмиссии от матери к ребенку, если будет удерживаться материнская вирусная нагрузка в 1000 копий/мл или менее, вне зависимости от способа родоразрешения или от длительности разрыва плодных оболочек до родов.
- Женщины должны получать антиретровирусную терапию во время беременности согласно современным руководствам для взрослых. Необходимо проводить мониторинг уровня РНК ВИЧ у беременной при изначальном пренатальном визите к врачу, затем через 2 - 4 недели после начала (либо смены) лекарственного режима комбинированной антиретровирусной терапии, затем ежемесячно до момента когда уровень РНК не обнаруживается, и далее как минимум каждые 3 месяца во время беременности.
- Беременным с ВИЧ у которых вирусная нагрузка больше 1000 копий/мл близко к сроку родов или в сроке родов, вне зависимости от антенатальной антиретровирусной терапии, либо у беременных с неизвестным уровнем вирусной нагрузки, то их необходимо консультировать касательно потенциальной пользы кесарева сечения и предлагать плановое кесарево сечение в срок 38 0/7 недель гестации для снижения риска трансмиссии от матери к ребенку. Данные пациентки также должны получить внутривенно зидовудин в идеале за 3 часа перед операцией в виде внутривенной нагрузочной дозы 2 мг/кг вводимого в течение 1го часа , а затем в виде продолжающейся инфузии в дозе 1 мг/кг/час в течение 2х часов до родоразрешения для достижения адекватного уровня препарата в материнской крови и крови плода.
- Вне зависимости от материнской вирусной нагрузки до родов, планирование лечения и ведения всех новорожденных от матерей с ВИЧ должно проводиться педиатром с опытом инициирования и мониторинга продолжения профилактического лечения от ВИЧ у новорожденных и грудничков с риском. В идеале данный процесс должен начаться до родов, но в любом случае вскоре как это возможно после родов.
- Некоторые препараты для терапии ВИЧ могут иметь значительное взаимодействие с препаратами, применяемыми во время родов, особенно с утеротониками. Совместное применение метергина (или других эрготаминов) с ингибиторами протеазы или с кобицистатом, или с обеими, связано с усиленным вазоконстриктивным ответом.
- Необходимо уважать любое решение беременной по способу родоразрешения. Принятие пациенткой информированного решения на вагинальные роды несмотря на вирусную нагрузку выше порогового уровня должно быть принято врачом. И точно также для обратной ситуации, когда женщина принимает информированное решение на кесарево сечение при вирусной нагрузке в 1000 копий/мл или менее.
- Очень важно, чтобы быстрый скрининг во время родов или сразу в послеродовом периоде был выполнен у женщин, которые не были тестированы во время беременности, либо если по какой либо причине их статус по ВИЧ не известен. Результаты должны быть доступны 24 часа в день и в течение 1го часа.
- Продолжительность разрыва оболочек до родов не является независимым фактором риска трансмиссии от матери к ребенку у женщин, у которых в достаточной мере имеется подавление вируса, и не является фактором для рассмотрения при определении вида родовспоможения.