Вазирлар Маҳкамасининг 2008 йил 24 июндаги 141-сон

Юз берган воқеа тўғрисида
АРИЗА

	Ариза берувчи — жисмоний шахснинг паспорти: серияси ______: рақами: _____, 20__ йил «___» _______да _______________________________ томонидан берилган Ариза берувчи — юридик шахснинг реквизитлари: СТИР_____________________________________________ Хизмат кўрсатувчи банкнинг МФО __________________, ҳ/к _______________________________________________ Мажбурий суғурта қилиш бўйича суғурта полиси: серияси ________ № ________ 20__ йил «___» __________
Ушбу билан ________________________________________________________
^(маркаси, модели, давлат рўйхатидан ўтказиш рақами)
транспорт воситаси билан транспорт воситалари эгаларининг фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш бўйича суғурта полисида кўрсатилган суғурта ҳодисаси деб эътироф этиш мумкин бўлган воқеа юз берганлигини маълум қиламан. Воқеанинг сабаблари ва ҳолатлари тўғрисида қуйидагиларни маълум қиламан: Ўзи билан суғурта ҳодисаси деб эътироф этиш мумкин бўлган воқеа юз берган ҳайдовчи: __________________________________________________________
^(ҳайдовчининг фамилияси, исми, отасининг исми)
Воқеа санаси ва вақти: _______________________________________________ Воқеа жойи манзили: ________________________________________________ Воқеа тўғрисида ____________________ туманининг ҳуқуқни муҳофаза қилиш органларига ариза берилган ва ________________________________________ ___________________________________________________________________
^(мансабдор шахснинг унвони, лавозими, Ф.И.О.)
томонидан юз берган воқеа тўғрисида 20___ йил «___» _________________да ______-сон _________________ тузилган.
Воқеанинг ҳолати: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Воқеа бўйича харажатлар қанча суммага баҳоланади: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Ушбу аризага илова қилинади: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Ушбу ҳодиса бўйича мен ишончли ва менга маълум бўлган барча маълумотларни маълум қилдим. Суғурта қилинувчининг номидан ________ 20__ йил «___» ______________
Ариза қабул қилинди ________________________________________________
	^(суғурталовчи масъул ходимининг лавозими ва фамилияси)
ҳамда 20__ йил «___» ______________да дафтарда ______ рақами билан рўйхатдан ўтказилди.

Транспорт воситалари эгаларининг фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш қоидаларига
7-ИЛОВА