Тура акадан

I. Сведения о больном
1. Окончательный диагноз__________________________________
2. Больной: местный (1), приезжий (2),
в том числе:временно прописан, непрописан
( нужное подчеркнуть)
3. Ф.И.О._________________________________________________
4. Пол: мужской(1),женский(2).
5. Дата рождения________________
число, месяц, год
6. Домашний адрес:
населенный пункт_______________________город (1), село (2);
улица_____________ дом N_____________
корпус N____________________ кв N _________________________
7. Место работы, учебы, N детского учреждения_____________
8. Сообщение о больном получено (дата, час)________________
__________________________________________________________
9. Кем направлено (учреждение)____________________________
10. Диагноз_______________________________________________
11. Больной (ая) выявлен:
при проф. обследовании (1),
обследовании по эпид.показаниям (2),
обращении за медпомощью (3),
как источник заражения (4),
как контактное лицо (5),
12. направлен урологом (6), хирургом (7), терапевтом (8),
гинекологом (9), др. специалистами (10). Нужное подчеркнуть.

Дата и час эпид.обследования ___________________________________

Дата заболевания _____________________________________________
Дата обращения ______________________________________________
Дата установления диагноза ____________________________________
Дата госпитализации __________________________________________
Дата окончательного диагноза_____________________________
Место госпитализации, транспорт _________________________
Причина поздней госпитализации:
отсутствие эпид.показаний (1),
отсутствие клинических показаний (2),
отсутствие мест в стационаре (3),
позднее обращение (4),
поздняя диагностика (5),
отказ больного (6).
Лабораторные исследования проводились (1), не проводились (2).
Диагноз подтверждён: _____________________________________
Только клинически Дата Результаты обследования

Лабораторно: Бактериологически 1.

Микроскопически 2.
Серологически 3.
Другими методами 4.
Контакты, указанные больным: ФИО
Адрес
Дата сообщения Дата обследования

Сведения о вызове к обследованию контактов

Контакты больного, выявленные при эпидемиологическом обследовании

ФИО
Адрес

Дата выполнения
Дата вызова
Дата обследования