To help clinicians



Download 1,24 Mb.
Pdf ko'rish
bet10/14
Sana25.02.2022
Hajmi1,24 Mb.
#264217
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   14
Bog'liq
apikalnaya-gipertroficheskaya-kardiomiopatiya-klinicheskiy-sluchay-i-obzor-literatury


разделяют на обструктивную и необструктивную, 
что имеет важное практическое значение при выбо-
ре тактики лечения. 
Бета-блокаторы (ББ) стали первой и остаются 
по сей день наиболее эффективной группой лекар-
ственных средств, применяемых в лечении ГКМП. 
Рекомендованы ББ без вазодилатирующего эф-
фекта с титрованием до максимально переноси-
мых доз в качестве препаратов первой линии для 
уменьшения выраженности симптомов у пациентов 
с обструкцией выводного тракта (ОВТ) ЛЖ в по-
кое или при провокации и у симптомных больных 
с АГКМП [13, 20, 22, 30]. Они оказывают хороший 
симптоматический эффект в отношении основных 
клинических проявлений: одышки и сердцебиения, 
болевого синдрома, включая стенокардию, не менее 
чем у половины больных ГКМП, что обусловлено в 
основном их способностью уменьшать потребность 


68
Àðòåðiàëüíà ãiïåðòåíçiÿ, 
p-ISSN 2224-1485, e-ISSN 2307-1095
N¹ 1(51)•2017
НА ДОПОМОГУ КЛІНІЦИСТУ / TO HELP CLINICIANS
миокарда в кислороде. Хотя ББ не оказывают пря-
мого влияния на диастолическое расслабление ми-
окарда, они могут улучшать наполнение ЛЖ за счет 
уменьшения частоты сердечных сокращений и пре-
дупреждения ишемии сердечной мышцы [5]. 
Верапамил с титрованием до максимально пере-
носимых доз рекомендован для уменьшения выра-
женности симптомов у пациентов с ОВТ ЛЖ в по-
кое или при провокации, которые нечувствительны 
к ББ или имеют противопоказания к их примене-
нию [13, 20, 22]. Верапамил способствует уменьше-
нию ишемии миокарда, в том числе безболевой, и 
улучшает его диастолическое расслабление и подат-
ливость ЛЖ. Верапамил или дилтиазем следует при-
менять лишь при условии нормальной ФВ ЛЖ [9]. 
Aмиодарон и прокаинамид используются при 
ФП и желудочковых аритмиях [44].
Дигоксин может применяться самостоятельно 
или в комбинации с ББ при отсутствии выраженной 
обструкции выносящего тракта для контроля ЧСС 
у пациентов с ФП и ФВ < 50 %, хотя данные о его 
эффективности в этом контексте отсутствуют [20]. 
С целью предупреждения тромбоэмболий при 
отсутствии противопоказаний пероральные анти-
коагулянты показаны всем пациентам с ГКМП с 
пароксизмальной, персистирующей и постоянной 
формой ФП [20]. При этом не рекомендуется при-
менять шкалу CHA2-DS2-VASC для оценки риска 
тромбоэмболических осложнений [39], так как при 
ГКМП она не обеспечивает эффективную страти-
фикацию риска [29]. Новые антикоагулянты — пря-
мой ингибитор тромбина (дабигатран) и прямые 
ингибиторы фактора Ха (ривароксабан и апикса-
бан) — могут применяться у пациентов ГКМП с ФП 
[27, 37]. Антикоагулянтная терапия с помощью ан-
тагонистов витамина К проводится всем больным с 
ФП с целевым диапазоном международного норма-
лизированного отношения 2,0–3,0 [25, 42]. 
Антитромбоцитарная терапия рекомендована 
пациентам с трепетанием/фибрилляцией предсер-
дий [20]. ББ, верапамил и дилтиазем рекомендова-
ны для контроля ЧСС у больных с постоянной или 
персистирующей ФП [20]. 
Очень мало исследований было посвящено 
изу чению эффектов блокаторов ренин-ангиотен-
зин-альдостероновой системы (РААС) у больных 
с ГКМП [55]. Несмотря на отсутствие рандомизи-
рованных исследований, имеется положительное 
влияние блокады РААС на госпитализацию, сим-
птомы и смертность. Больных со сниженной ФВ и 
симптомами СН рекомендовано лечить диуретика-
ми, ББ, ингибиторами ангиотензинпревращающего 
фермента, блокаторами рецептора ангиотензина и 
антагонистами минералокортикоидных рецепторов 
в соответствии с рекомендациями по лечению хро-
нической СН. ФВ < 50 % рекомендуется как порог 
для рассмотрения терапии с ингибиторами РААС 
из-за сохранения размера полости у больных ГКМП 
и прогрессирующей СН [20].
Относительно небольшие объемы ЛЖ также оз-
начают, что некоторые больные не могут переносить 
высокие дозы вазодилататоров и диуретиков. Следует 
помнить, что необходима адекватная гидратация, и 
диуретики должны назначаться с осторожностью. 
Интересным и перспективным является новейший 
опыт применения ранолазина (ранексы) у больных 
с ГКМП. Уже хорошо изучено, что ГКМП ассоци-
ирована с аритмиями и диастолической дисфункцией 
вследствие электрофизиологических сигнальных на-
рушений [24]. При ГКМП кардиомиоциты имеют 
пролонгированный потенциал действия, что обуслов-
лено увеличением поздних потоков натрия и измене-
ниями в гомеостазе кальция (увеличением внутри-
клеточного Ca
2+
через натрий-кальциевый обменник) 
[7, 11]. Ранолазин — селективный ингибитор позднего 
тока через натриевые каналы. В исследованиях 
in vitro 
ранолазин показал способность уменьшить или ни-
велировать эти нарушения [14, 24]. Установлено, что 
ранолазин ингибирует позднюю фазу внутреннего 
натриевого тока в ишемизированных кардиомиоци-
тах. Снижение внутриклеточного накопления натрия 
ведет к уменьшению избытка внутриклеточных ионов 
кальция (блокирование работы натриево-кальцие-
вого обменника), что уменьшает внутриклеточный 
ионный дисбаланс при ишемии, способствует улуч-
шению диастолического расслабления миокарда и та-
ким образом снижению диастолического напряжения 
стенки желудочка, улучшению микроциркуляции, в 
том числе в субэндокардиальных отделах миокарда, 
снижению риска нарушений ритма.
Установлено, что в предсердиях ранолазин, по-
мимо блокады позднего натриевого тока (INal) и 
уменьшения задержки активации быстрого ретри-
фикационного тока калия (IKr), замедляет пик по-
тока натриевых каналов, а также имеет определен-
ное воздействие на другие токи, такие как ICaL, 
INa-Ca и IKs [14]. Возникла гипотеза, что ингиби-
рование позднего натриевого тока может иметь те-
рапевтические преимущества у пациентов с ГКМП 
в плане уменьшения диастолической дисфункции, 
микрососудистой ишемии, желудочковых аритмий 
и тяжести обструкции выносящего тракта ЛЖ [45]. 
Результаты пилотного одноцентрового исследо-
вания RHYME (Ranolazine for Treatment of Angina or 
Dyspnea in Hypertrophic Cardiomyopathy Patients) по-
казали значительное улучшение клинического состо-
яния больных с ГКМП (преимущественно необструк-
тивной) в виде уменьшения стенокардии и симптомов 
СН и улучшения качества жизни после двухмесячного 
применения ранолазина в суточной дозе 1000–2000 мг 
в дополнение к принимаемой терапии.
В другом исследовании было показано, что в кар-
диомиоцитах пациентов с ГКМП увеличение поздних 
натриевых и кальциевых токов было ассоциировано 
с увеличением активности Ca
2+
/кальмодулинкина-
зы II (CAMKII). Оказалось, что увеличение поздних 
натриевых потоков является ключевым в электро-
физиологических нарушениях в кардиомиоцитах и 


N¹ 1(51)•2017
www.mif-ua.com, http://hypertension.zaslavsky.com.ua 

Download 1,24 Mb.

Do'stlaringiz bilan baham:
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   14




Ma'lumotlar bazasi mualliflik huquqi bilan himoyalangan ©hozir.org 2024
ma'muriyatiga murojaat qiling

kiriting | ro'yxatdan o'tish
    Bosh sahifa
юртда тантана
Боғда битган
Бугун юртда
Эшитганлар жилманглар
Эшитмадим деманглар
битган бодомлар
Yangiariq tumani
qitish marakazi
Raqamli texnologiyalar
ilishida muhokamadan
tasdiqqa tavsiya
tavsiya etilgan
iqtisodiyot kafedrasi
steiermarkischen landesregierung
asarlaringizni yuboring
o'zingizning asarlaringizni
Iltimos faqat
faqat o'zingizning
steierm rkischen
landesregierung fachabteilung
rkischen landesregierung
hamshira loyihasi
loyihasi mavsum
faolyatining oqibatlari
asosiy adabiyotlar
fakulteti ahborot
ahborot havfsizligi
havfsizligi kafedrasi
fanidan bo’yicha
fakulteti iqtisodiyot
boshqaruv fakulteti
chiqarishda boshqaruv
ishlab chiqarishda
iqtisodiyot fakultet
multiservis tarmoqlari
fanidan asosiy
Uzbek fanidan
mavzulari potok
asosidagi multiservis
'aliyyil a'ziym
billahil 'aliyyil
illaa billahil
quvvata illaa
falah' deganida
Kompyuter savodxonligi
bo’yicha mustaqil
'alal falah'
Hayya 'alal
'alas soloh
Hayya 'alas
mavsum boyicha


yuklab olish