Тиббиёт олий таълимгохи талабалари учун дарслик

Т а с н и ф. Буйрак ва сийдик йуллари силининг таснифи асосида силнинг юкорида келтирилган патоморфологик кечишлари ётади: буйрак тукимасини ичидаги бошлангич инфильтратив узгаришлардан тортиб, токи куп каватли буйрак сили, сил пионефрози ривожлангунга кадар, энг кулай ва содда тасниф, турт боскичли клиник-рентгенологик сил таснифи булиб, унинг асосида битта шарт – буйрак тукимасини емирилиш даражаси ётади. Кундалик тажрибада бу таснифдан фойдалана бориб, касалликни даражаларга булиш мумкин. (89-рсм).
1 даража – емирилишсиз (инфильтратив) буйрак сили
2 даража – бошлангич емирилиш: папиллит ёки кичик (кенглиги 1 см ошмаган) бушлик.
3 даража – чегараланган емирилиш: катта кенгликдаги коваклар ёки буйракнинг бир булимидаги куп ковакли буйрак сили.
4 даража – умумий ёки чала емирилиш икки сегментнинг куп ковакли сили, сил пионефрози (бурлашган буйрак).
Белгилари ва клиник окми.
Буйрак ва сийдик йулларини сили учун факат унга хос белгиларни йуклиги, касалликнинг ташхисини аниклашни анча кийинлаштиради. Касаллик купинча бошка урологик касаллар никоби остида (сурункали пиелонефрит, буйрак тош касаллиги, буйрак усмаси), баъзи холларда эса хеч кандай белгисиз кечади. Жараённинг ковукка таркалганида, пешобни бузилишини куп вакт носпецефик чакмазакни белгиси, деб нотугри хисобланади.
Касалликни клиник белгиларини, уни кузгатувчи микробларни айрим хусусиятларини, спецефик химиотерапия таъсири туфайли, кейинги 25-20 йил давомида, анча узгарганлиги аникланган. Кузатилаётган бундай узгаришлар, буйрак силини уз вактида аниклашликни янада кийинлаштирмокда.
Касалликни бошланишини биринчи субъектив клиник белгиларидан бири, бу буйракда булиб турадиган хар хил, купинча унчалик уткир булмаган, баъзан эса буйрак санчигига ухшаб кетадиган ва шунинг учун уни купрок буйрак тош касаллиги огриклари билан алмаштириб юбориладиган огриклардир. Иккинчи уринда, пешобни бузилиши туради. Бундан 15-20 йил аввал бу белги, силни кечикиб аниклангани учун, буйрак силининг энг асосий субъектив белгиси булиб хисобланар эди. Буйрак силидаги дизурияни носпецефик даволаш яхши натижа бермайди, касаллик тез янгиланиб, авж олиб туради. Касалликни белгиларини ичида учинчи уринда кон сийиши (гематурия) туради. Уни хеч кандай бошка белгиларсиз кечгани учун купрок усмага хам ухшатиб юборилади.
Буйрак сили хар хил касалликларга ухшаб кетишлиги билан бир каторда, шу касалликлар билан бирга кечишлари хам мумкин. Буйрак сили билан бир каторда купинча сурункали носпецефик пиелонефритни хам бирга кечишлиги мумкин. Буйрак силини буйрак тош касаллиги билан хам бир вактда кечиш холлари хам учрайди. Шу сабабли пиелонефрит ва буйрак тош касалликлари учраганда, касалликни сил булиши мумкинлигини хам эсда тутиш лозим.
Буйрак ва сийдик йуллари силининг белгилари жуда оз. Касалликни кейинги йилларида, упка сили ёки бошка аъзоларининг силининг холатини анча яхшиланиб, колган кезларда буйрак сили мустакил касаллик сифатида гавдаланади. Шунга кура беморларни ахволи унчалик огир булмайди. Буйрак сили жуда огирлашиб, утиб кетган холларда хам буйрак сили беморларни огир интоксикацияга олиб бормайди. Беморларнинг тана харорати нормал булади. Харорат кам холларда субфебрилдан ошади. Факат баъзи холлардагина харорат гектик характерли булиб, уткир пиелонефритдаги каби беморни жунжуктиради. Артериал кон босимни кутарилиши нефротуберкулезни жуда кам белгиларидан булиб, асосан икки томонлама огирлашиб кетган жараёнларда ёки ёлгиз буйракни касалланишида учрайди.
Купинча махаллий белгилар (буйрак сохасини чукур пайпаслаганда учрайдиган огрик, буйрак кулга уриниши, Пастернацкий белгиси мусбат) учрайди, аммо бу белгилар хам буйрак сили учун асосий белгилар эмас.
Буйрак ва сийдик йуллари сили учун купрок характерли объектив белгиларидан, сийдикни узгариши курсатилиши мумкин. Тез-тез учрайдиган асосий белги - пиурия (лейкоцитурия)дир. Бу белги даволанмаган буйрак силида 100% беморларда учрайди. Буйрак сили учун айникса узок давом *******этувчи, носпецефик бактерияга карши даво таъсир килмайдиган лейкоцитурия характерлидир.
Жуда куп учрайдиган ташхис белгиларидан бири сийдик билан оксилни ажратилиши. Сил касаллигида ажраладиган оксил микдори одатда 1 г л дан ортмайди. Бундан ташкари оксил албатта буйрак хужайраларисиз учрамайди. Шунга кура буйрак силида учрайдиган протеинурияни, одатда сохта протеинурия – буйрак хасталигидан ташкари учрайдиган, кушилган протеинурия деб аташади.
Кизил кон таначаларини сийдик билан ажралиши хам буйрак силини асосий белгиларидан бири булиб, куп беморларда учрайди. Баъзан эритроцитурия лейкоцитуриядан хам эртарок учрайдиган белгидир. Бу холларда касаллик сурункали нефрит куринишида утади. Буйрак силининг энг асосий тасдикловчи белгиси, сийдикда касалликни чакирувчи микобактерияни топилишидир. Куплаб олимлар узларини мулохазаларида бошка аъзоларни силида «физиологик» сил протеинурия кузатилади деб хисоблашган булса, хозирги пайтда купчилик килиницистлар ва тадкикотчилар, сил микобактериясини зарарланмаган буйракдан сийдикка утаолмаслигини тасдикламокдалар. Шунга кура сийдикда сил микобактериясини борлиги албатта, буйракда хеч булмаганда кичикрок «субклиник» сил учоги бор булгандагина аникланади. Простата бези сили бундан мустасно булиши мумкин, чунки эркакларда касаллик кузгатувчи бактерия сийдикка бу аъзодан тушиб туради.
Буйрак ва сийдик йулларининг силини асосий объектив белгиларидан буйрак косачалари ва жомчасининг, сийдик найчаси ва ковукнинг рентгенограммасида узига хос куринишидир.
Бошлангич емирилган жараёни булмаган бу даврларда – деформация буйракнинг косача ва жомчаларини кенгайиши (косачани буйинчасини кисилиши, косачанинг узини кенгайиши, эзилиши ва силжишини окибатидир). Паренхима деструкциясини бошланишида эса буйрак сургичларини киргокларини, косачани гумбаз кисмларини емирилиши (папилит) сифатида куринади.
Буйрак силининг узига хос рентген белгилари, киргоклари ёйилган косача ва жом системаси билан бирлашган нотекис, юмалок кушимча каверналардир. (90-расм).
Касалликнинг охирги боскичларида одатда катта каверналар учрайди. Улар косачалар билан ингичка, изсимон йул билан бирлашган ёки улар билан бирлашмаган бир ёки бир неча косачани йуколиб, ампутация булиб кетиши хисобига пайдо булади. Тулик деструкцияда эса, куплаб катта ковакларни бир-бири билан бирлашуви натижасида буйрак катта бир корпчага айланиб, сил пионефрозини келтириб чикаради (91-расм).
Сийдик найчасини сили учун уни бир ёки бир неча жойларини торайиши характерлидир. Жомча сийдик найчаси сегментида жойлашган бу торайишлар, сийдик найчасини юкори кисмида ва айникса пастки, тос кисмларида учрайди. Узок давом этган сийдик найчасини силида, куплаб кисилишлар, унга характерли тасвирдир, бунда сийдик найчаси тасбехга ухшаб колади. Текширувлар клиник, тахлилий, рентген – радиоизотоп ва асбоб ускуналар ёрдамида килинади.
Клиник текшириш, касалликнинг шикояти ва касалликни тарихини урганишдан бошланади. Касалнинг шикоятлари канчалик касаллик учун хос булмаганига кура, касалликни тарихи шунчалик характерли булади.
Беморнинг бошдан кечирганда упка сили, лимфатик тугунлар, суяк ва бугимлар сили хамда экссудатив плеврит ва бошкалар хакида маълумотлар олинади. Анамнез йигилганда беморларда буйракни сили хам борлигидан дарак берувчи шикоятлар хам аникланади ( 91-расм) Ретроград пиелограмма. Буйрак силини 4 даражаси ( сил пиелонефрити).
Буйрак силини патогенезидаги сийдик йуналишини бузилишлиги тугрисидаги маълумотларни борлигини назрада тутиб, махаллий шароитнинг баъзи бир нокулай таъсирлари кисман сийдик йулларида хар хил асоратларнинг колиши, огир оёкликда, тугиш вактида, гипертония касалликлари ва операциядан сунгги вактда ахамият бериш керак булади. Буйрак сили сурункали пиелонефрит ва буйрак тошини бир-бирлари билан алокадор булишлигини назарда тутиб уларни нефротуберкулез билан бир вактда учраши ёки кейин юзага чикиши мумкинлигини унутмаслик керак.
Клиник текширишни физикал усуллари, буйрак силини аниклашда айникса унинг бошлангич боскичларида жуда катта ахамиятга эга. Бел сохаси чукур пайпаслаганда ва силкиб курилганда каттик огрик булмайди. Буйрак сили гидронефрозда ва пионефрозида хам камдан-кам пайпаслаб куриш мумкин. Эркакларда буйрак силини аниклашда, ташки жинсий аъзоларни ушлаб куриш, простата бези ва уруг пуфагини куриш катта ахамиятга эга. Кайт этилган характерли узгаришлар, буйрак сили тахминини тулдиради, чунки улар бошка аъзолар сили билан огриган эркакларни ярмини ташкил килади.
Буйрак сили ташхиси тасдикланишида асосий уринни тахлил текширувлари уйнайди, сийдикни текшириш натижасида узига хос булган узгаришлар - протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия аникланади.
Лейкоцитурия ва эритроцитурияни аниклашда, сийдик чукмасидаги элементларни сонини санашликни янгича усули, яъни улар 1 мл сийдикдаги умумий сони катта ахамиятга эга (Альмейдо-Нечипоренко) усули. Бу усул ёрдмида аксарият лейкоцитурия умумий сийдик анализида узгариш булмаган холларда аникланади. Клиник ва экспериментал текширишлар шуни курсатадики, лейкоцитларни алохида тури (Штернгеймер-Мальбин хужайралари актив лейкоцитлар) бирламчи носпецефик пиелонефритда учрайди. Бу хол спецефик яллигланиш жараёнида хам учраши мумкин.
Сийдик чукмасида хужайра таркибини урганиш билан бир каторда бактериологик текширишлар хам олиб борилади. Буйрак сили билан огриган касалликларни карайиб ярмида, сийдикдан носпецефик бактериал флора экилади. Бу эса аввал кабул килинган «асептик пиурия» фикрини рад этади. Буйрак силини классик белгиларидан бирини «Ассептик пиурия» ни шундай тушунилгани, яъни сил кузгатувчи микроб, бошка микроорганизмларнинг сийдикда хаёт фаолиятини йукотади деган фикрни рад этади. Кейинги йилларда спецефик химиотерапия таъсирида ёки сийдикни бактериологик текширишини такомилланиши «ассептик пиурия» буйрак сили билан огриган касалликни купчилигида учрамокда. Носпецефик бактериурияни даражаси жахитдан олинганда пиелонефрит, сил касалликларни 40% учрашлигини айтиш мумкин. Шунинг учун утказилаётган текширишлар «ассептик пиурия»ни аниклаш учунгина эмас, балки носпецефик бактериологик флорани характерини аниклаш ва шу билан бирга антибактериал даволаш тактикасини тулик ишлаб чикиш учун аникланади.
Буйрак сили ташхисини асосий ва ишончли тасдиги, сил микобактериясини сийдикда топилиши. Буни аниклаш йули 3-та гурухга булинади: бактериоскопик, бактерилогик ва биологик. Бактериоскопик усули сийдик чукмасини микроскопда Пиль-Нильлен усули билан буяб текшириш. Биологик текшириш – бу сийдик чукмасини махсус сил кузгатувчисини танловчи озика мухитига экиб, натижасини аниклаш. Хозирги вактда Левенштейн буйича картошка ва тухумдан тайёрланган мухитга ва тезлаштирилган усул Прейс-Школьников буйича конли мухитга чукур экиш кулланимокда. Биринчи усул кулланилганда натижа 2-2,5 ойда, иккинчиси кулланилганда эса, 2-4 хафта ичида олинади. Биринчи усул анча аникрок.
Силни микобактериясини аниклашда энг таъсирлиги биологик усулдир:
Бунда сил микробига жуда сезгир булган каламушни терисини остига ёки корин бушлигига сил касални сийдигини чукмаси юборилади. Улган ёки 2 ой давомида яшаган ва кейин улдирилган бу каламуш ёрилади ва аъзолари гистологик ва бактериологик текширишдан утказилади. Каламуш ички аъзоларини сил билан жарохатланиши, сил микобактериясини аник булишлигидан, тугрироги касални буйрагида сил касаллигини борлигини курсатади.
Афсуски сийдикда сил таёкчаларини аниклашнинг хамма усуллари уни барча касалларда хам топиб аниклаш имконини бермайди. Хаттоки биологик текшириш ёрдамида хам факат 70-80% касалдагина сил таёкчасини аниклаш мумкин. Гап шундаки аникланган буйрак силида хам микобактериурия интермитик характерли булади, яъни текширилаётган сийдикнинг хамма кисмида хам сил таёкчалари учрайвермайди. Шунга кура текширишни кайта-кайта утказилишнинг ахамияти катта. Бактериоскопияни тулик текшириш учун хар куни утказиш максадга мувофикдир. Сийдикни эрталабки кисмини сил таёкчасини топиш учун килинадиган экишни эса, 3 кун давомида узлуксиз утказиш керак.
Буйрак силини бактериологик ташхисини ташхислашини кийин булганлиги сабабли, уни тахлилий ташхисида кушимча усуллар мухим урин уйнайди, айникса кейинги йилларда туберкулин билан провокацион усули кенг таркалмокда. Бу усуллар, Кох таекчаларини тери ости туберкулин синамасини замонавий 3 турдаги: умумий, махаллий ва учок реакцияларини бошка туридир. Сийдик чукмасида, хужайра элементларини микдорини аниклашнинг янги замонавий саноклаш усулини топилиши, буйрак сили билан огриган беморни тери остига юбориладиган туберкулин текшириш усулидан пайдо буладиган махаллий реакцияни объектив бахолашликка имконият бермокда. Буйракдаги сил жараёнидаги киска муддатда кучайиши сийдик чукмасида актив лейкоцитларни ва эритроцитларни сонини ошиши билан ифодаланади. Бундан ташкари, касалланган буйракнинг махаллий реакциясини сийдикдаги оксилни иммунохимик текшириш ва изотоп ренография, туберкулинграфик текшириш ёрдамида хам аниклаш мумкин.
Буйрак сили касалини текширишнинг кейинги боскичи рентгенологик текишириш булиб, унинг ёрдамида патологик жараённи характери ва боскичи хакида мухим маълумотларни олиш мумкин. Аввал кукрак кафасини суякларини ва бугимларини рентген килиб текшириш керак. Уларда актив ёки сунган силнинг белгиларини топилиши буйрак сили учун бир маълумот булиб хизмат килиши мумкин.
Бошка барча касалликлардаги каби буйрак ва сийдик йулларини рентгенологик текширилишини, барча сийдик системасининг умумий рентгенографиси билан бошланади. Буйрак соясининг катталашиши, ундаги ретенцион узгаришлар, сийдик йуналишини бузилишидан юзага келувчи гидронефротик трансформацияни натижаси булиши мумкин. Буйрак соясининг кичрайиши эса нефросклерозни юзага келганида дарак бериши мумкин, яъни сил учокларининг чандикланиши ва носпецифик пиелонефрит натижасида буйрак буришиб колади. Умумий рентгенография хам силга хос булган 5-10 % касалларда учрайдиган буйрак паренхимасидаги охакланиш жараёнини аниклайди. Петрификатнинг сояси, буйрак тошининг соясидан, узининг унча аник булмаган тузилиши, нотугри доираси, кингир киргоклари ва коса-жом системасида эмас, балки буйрак паренхимаси устида жойланиши билан фарк килади.
Умумий рентгенографиядан сунг урография килинади. Хозирги пайтда текшириш техникасини такомиллашуви, рентгеноконтраст препаратларини сифатларини яхшиланиши, янги модификацияларининг кулланиши, сийдик найчасини эзиб туриб урография килиш, контраст моддани куп куллаш, инфузион урография, нефротомографик текширишлар натижасида, бу метод буйрак вазифасини бузилмаган холида нефротуберкулёз жараёнида, буйрак паренхимасини сийдий найчасининг ва ковукнинг таъсирини беради. Ретроград пиелографияни эса факат буйракни вазифасини бузилгани сабабли экскретор урографиядан аник маълумот олиб булмагандагина кулланилади.
Ретроград пиелограммада бутунлай ишдан чиккан ёки косача билан жуда ингичка йул билан богланган коваклар, рентгеноконтраст модда билан жом томонидан тулмасдан колиши мумкин. Ретроград пиелограммада бундай коваклар эзилган холатда, косачаларни «ампутация»си холатида куриниб, усимта куринишини бериши мумкин. Экскретор урография эса ташхисга аниклик киритиб, «ампутация» килинган гомоген соя урнида, рентгеноконтраст модда билан тулган ковак борлигини курсатади. Экскретор урограммани устунлиги шундаки, у бир вактда юкоридан пастга килинган цистограммани олиши, ковук силига хос булган узгаришларни аниклаш имконини беради (93 расм). Агар юкоридан пастга караб килинган цистограммада, ковукни аник тасвирини олишликни имконияти булмаса, ретроград цистографияни куллашлик лозим булади. Юкорида айтиб утилган ковукдаги силга хос булган узгаришлардан ташкари, цистографияда, сийдик найчаси ва ковук сегментини беркитувчи аппарати ишдан чикканда, ковук-сийдик канали рефлюксини аниклаш мумкин. Ковукни контраст модда билан тулиши, буйракдаги буйрак силига хос узгаришларни аникловчи уретеропиелограммани беради. Шунинг учун буйрак силига шубха тугилганда ретроград пиелограммани 30-40 смли плёнкага килиш керак, чунки у бутун сийдик системасини коплайди. Цистография пайтида уретеропиелограммани олишликни, сийдик пуфагини хажмини камлиги туфайли ретроград пиелографияни бажаришлик мумкин булмаган экскретор урографияни эса буйрак вазифасини пасайиб кетган холларида килишлик катта ахамиятга эга булади.
Буйрак силини ташхисида буйрак ангиографияси кам кулланилади, чунки унда факат катта коваклардагина буйрак силига хос булган узгаришларни (кон томирларини силжиши, томирларни холати нефрографик фазадагина куриш мумкин. (92-расм). Экскретор урограмма. Буйрак силининг 1 даражаси. Юкори косачанинг буйнини эзилиши ва урта косачани ажратиш.
Буйрак силини бошлангич кезларида ангиограммадан олинадиган тасвир, носпецефик сурункали пиелонефритнинг тасвиридан фарк килмайди. Буйракни резекция килиш планлаштирилган вактда кавернани кон томирлар билан алокасини аниклашлик ва кесиш чегарасини белгилашлик учун буйрак ангиографияси катта ахамиятга эга. Баъзан жом-коса соясини тасвирини экскретор урография ёки ретроград пиелография ёрдамида аниклаш мумкин булмаган холарда, тери оркали антеград пиелография килинганда аникланади. (94-расм).
Шундай килиб, замонавий боскичда буйрак силини ташхисида етакчи усул экскретор урография булиб, уни авваллари функционал текшириш усули деб хисобланар эди. Хозир эса буйрак ва сийдик йулларидаги анатомик узгаришларни аниклашда хам ретроград пиелографиядан колишмайди. Шу билан бир вактда, экскретор урографиянинг урни буйракни вазифасини аникловчи омил сифатида бир мунча купайди, чунки юкори контрастли препаратларни барпо булиши, уларни микдорининг оширилиши ёки инфузион усулда жунатилиши, сийдик найчаларни эзиш усулларини кулланилиши тасвири контрастлигини суъний равишда ошириб,бу билан буйрак вазифасини аниклашликни холатини оширмокда. Замонавий экскретор урография, буйрак тукимасининг нисбатан сакланиб колган, жуда кичик кисмини хам юкори контрастли моддани ажралиб чикаришлиги туфайли, паренхимасининг коникарли ишланаётганлиги хакида нотугри тасаввур тугдириши мумкин. (93-расм. Юкоридан пастга йуналган цистограмма. Ковук сили). 94-расм Антеград пиелограмма.
Радиоизотоп текшириш усули, буйрак силида буладиган энг аввалги белгилар хакида маълумотлар беради. Изотоп ренография буйрак силига хос булган узгаришларни аникламайди. Агар буйраклардан бирида сил борлигини аникласаю, бошка буйракдан функционал узгаришлар топилса, бу нарса шу буйракда силининг «субклиник» фазаси борлигини, уни рентгенологик аникланганлигини курсатади. Сканерлаш ва сцинтиграфия, деструктив узгаришларни канчалик таркалганлигини яъни касалликнинг боскичини курсатади.
Ковукнинг шилик пардасида спецефик сил узгаришлари пайдо булганида, цистоскопия усули катта ахамиятга эга булади. Кавернада сил думбокчаларининг яраларини, чандикларининг ёпилиши ва сийдик найчаларининг деформацияси, буйрак силининг ташхисини тасдиклайди ва касаллик тарихини такомиллашга ёрдам беради, яъни бу узгаришлар асосан сийдик найчасининг ташки тешиги атрофида ёки сийдик пуфагининг тегишли ярмида пайдо булади. (95-расм. Рангли иловага каранг.)
Цистоскопияда топилган узгаришларнинг мулохаза килишлик доим хам оддий булавермайди. Чунки ковукда топилган паталогик узгаришларни микроскопик куриниши жуда ухшаш, масалан: ковук ярасини сил ярасидан, сил грануляциясини усмадан ажратиш анча кийин. Бундай холларда аник ташхисга эндовезикал биопсия ёрдам беради.
Силга шубха килинган беморларда цистоскопияни, хромоцистоскопия билан биргаликда таккосланади. Венага юборган индигокарминнинг сийдик найчасини ташки тешигидан чикмаслиги ёки кеч ажралиши буйракни сил билан зарарланганлигини курсатади. Шу билан бирга сил жараёнининг бошлангич даврида, индигокарминнинг ажралиши, сийдик йулларида узгариш булмаса хам бузилишлиги мумкин.
Шундай килиб, буйрак ва сийдик йуллари силининг ташхиси учта асосий боскичдан иборат. Буйракда сил бор-йуклигига шубхани тугдирувчи клиник текшириш курсаткичлари ташхисни тасдиклайди, рентгеноизотоп ва эндоскопик усуллар ёрдамида буйрак ва сийдик йуларидаги анатомик – функционал холатини аниклашга ёрдам беради.