Тезисы titul indd

Цель: 
Выявить и систематизировать основные ошибки при ведении 
медицинских карт стационарного больного форма 003/у.
 
Материалы и методы:
при проведении данного исследования было 
изучено 200 медицинских карт стационарного больного из отделений 
хирургического и терапевтического профиля Университетской клинической 
больницы. Методы: статистический, логический, аналитический. 
Результаты и обсуждение: 
 
В ходе работы с историями болезни были 
выявлены следующие ошибки: 
1. В 95 % случаев, почти в каждой из карт, отсутствовали подписи 
врачей под протоколами операции, дневниковыми записями и подписи 
заведующих отделением в листах назначений лекарственных средств. 
2. В 20% историй хирургического профиля не указан номер протокола 
операции или же он не совпадает с номером протокола в графе «операции и 
диагностические вмешательства» на первой странице истории болезни. 
3. Имеют место расхождения в исходе заболевания «выздоровление» 
или «улучшение». 
4. В историях больных терапевтического профиля чаще всего 
встречаются ошибки при ведении дневников, в 70% случаев они носят 

---

158 
шаблонный характер и не показывают реальную динамику течения 
заболевания. 
5. Температурные листы заполняются формально, не соответствуют 
данным осмотра врача и его записям в дневниках, часто имеют вид 
произвольного графика. 
6. Встречаются ошибки при оформлении врачами осмотров пациентов в 
приемном отделении - не указываются фамилии врачей и отсутствуют подписи.
7. В 10% случаев в заключение не обосновывается госпитализация 
пациента в конкретное отделение стационара. 
8. В выходные дни в 50% документации фигурируют записи от руки 
«Обход дежурного врача» без фамилии и его подписи. 
9. В 5% случаев врачи не дописывают напечатанный текст и делают в 
нем исправления. 
10. Результаты некоторых лабораторных и диагностических 
исследований в 2% случаев отсутствуют в историях болезни, на них нет 
подписей врача, выполнившего исследование. 
Выявленные ошибки в ведении медицинских карт стационарного 
больного чаще всего врачи объясняют нехваткой времени на их тщательное, 
более внимательное заполнение в условиях загруженности, большого 
количества пациентов, необходимости уделять время на осмотр и ежедневное 
общение с каждым больным. У врачей хирургических специальностей, кроме 
того, много времени уходит на выполнение сложных операций. У молодых 
специалистов в первое время работы отсутствует четкое понимание 
правильного ведения истории болезни. Некоторые врачи, большую часть своего 
времени сосредоточенные на лечении пациентов и считают, что главное, это
непосредственно лечение, а документация имеет второстепенное значение.
Заключение:
Для устранения недостатков в ведении медицинской 
документации важная роль принадлежит работе специалистов организационно-
методического отдела с врачами медицинской организации, постоянному 
взаимодействию с ними и формированию у них четкого понимания как 
правильно оформлять медицинскую документацию, ведь грамотное ее ведение 
отражает своевременность, полноту и качество оказанной медицинской 
помощи.