Тасдиқлайман корхона раҳбари 20 йил

Н-1 уч нусхада тўлдирилади.
ТАСДИҚЛАЙМАН
__________________
корхона раҳбари
«____» __________ 20 йил


ДАЛОЛАТНОМА №____
Ишлаб чиқаришдаги бахтсиз ходисаларни ва ходимлар саломатлигининг бошқа хил зарарланишини текшириш тўғрисида

1. Корхона номи __________________________________________

1.1.Корхонанинг манзили __________________________________________
(вилоят, шаҳар, туман, кўча, уй)
1.2. Мулкчилик шакли _____________________________________________
(давлат акциядорлик, хусусий ва х.)
1.3. Бахтсиз ходиса юз берган жой ________________________________
(бўлинма, цех)
2. Вазирлик, корпорация, уюшма, концерн ____________________________
3. Ходимни йўлланган корхона______________________________________
(номи, манзили, вазирлик)
__________________________________________________________________
(корпорация, уюшма, концерн)
4. Жабрланувчининг фамилияси, исми ва отасининг исми
__________________________________________________________________

5. Жинси, эркак, аёл (тагига чизилсин)

6. Ёши (тўлиқ, йиллар сони кўрсатилсин) ____________________________
7. Касби, лавозими ___________________________________________________
7.1. Газаразряди, класси _______________________________________________
8. Бахтсиз ходиса юз берганда бажарилаётган иш бўйича иш стажи
__________________________________________________________________
9. Меҳнат хавфсизлиги бўйича йўриқнома ўқитиш:
9.1. Кириш йўриқномаси (сана)_________________________________________
9.2. Меҳнат хавфсизлиги бўйича ўқитиш (сана) ___________________________
9.3. Бирламчи (даврий) йўриқнома (сана) ________________________________
9.4. Ўта хавфли ишлар учун бўлимларни текшириш (сана) _________________ _______________________ .
9.5. Ишга кираётганида ва даврий тиббий кўриқцан ўтганлиги __________________________________________________________________
10. Бахтсиз ходиса юз берган сана ва вақт ________________________________
(йил, кун, ой)
__________________________________________________________________
(иш бошлашдаги тўлиқ соатлар сони)
11. Бахтсиз ходиса ҳолати _____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
11.1. Бахтсиз ходиса сабаблари _________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
11.2. Жароҳат етказилишига сабаб бўлган асбоб-ускуна_________________ ______________________________________________________
11.3. Жабрланувчининг хушёрлиги (алькоголь ёки наркотик таъсиридалиги)
_________________________________________________________
(тиббий хулосага биноан)
11.4. Ташхис______________________________________________________
(дастлабки, охирги)
12. Бахтсиз ходиса сабабларини бартараф этиш тадбирлари:

Т/р	Тадбирлар номи	Бажариш муддати	Бажарувчи	Бажарилиши ҳақидаги белги

13. Меҳнат тўғрисидаги қонунчилик, меҳнатни муҳофаза қилиш қоидалари ва меъёрлари бузилишга йўл қўйган шахслар
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., лавозими, корхона номи)
__________________________________________________________________
(улар томонидан бузилган қонунлар, қоидалар ва меъёрий ҳужжатларнинг
моддалари, бандлари)

14. Бахтсиз ходиса гувоҳлари ___________________________

Далолатнома тузилди ________________________________

(йил, кун, ой)
Комиссия раиси ________________________________
(Ф.И.О., имзо)
Комиссия аъзолари ________________________________
(Ф.И.О., имзо)