Талабгор тўҒрисида маълумотлар фамилияси, исми, отасининг исми

1. 
   ТАЛАБГОР ТЎҒРИСИДА МАЪЛУМОТЛАР
   

1. 
   Фамилияси, исми, отасининг исми:
   

____________________________________________________________

2. 
   Иш жойи ва лавозими:
   

____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________

3. 
   Туғилган йили :_______________ 4. Миллати:___________________
   

5.Маълумоти:______________________________________________________________________________________________
(тамомлаган тиббий таълим муассасаси номи, тамомлаган йили, диплом рақами)

(муассаса номи, тамомлаган йили)

6. Аттестация ўтказилган мутахассислик:
_____________________________________________________
7. Малака тоифаси олиш учун кейинги беш йил ичида малака оширганлиги тўғрисида маълумот_______________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
(малака ошириш мавзуси, малака оширган муассаса номи, йили ва малака ошириш даврийлиги)
8. Аттестациядан ўтаётган мутахассислиги бўйича олган олдинги малака тоифаси тўғрисида маълумот:
А) малака тоифаси _____________
Б) малака тоифаси берган аттестациядан ўтказувчи орган, берилган йили, бўйруқ рақами:__________________________________________
_____________________________________________________________
Талабгорнинг имзоси:_____________________
Тўлдирилган вақт: 20__йил «_____» ________________________

2. 
   Аттестация натижаси:
   

Сухбат ўтказилган сана: 20__ йил «______»_____________
1-савол______________________________________________
_____________________________________________________
(Саволнинг қисқача мазмуни)
Жавоб:___________ баллга бахоланади
2-савол______________________________________________
_____________________________________________________
(Саволнинг қисқача мазмуни)
Жавоб:___________ баллга бахоланади
3-савол______________________________________________
_____________________________________________________
(Саволнинг қисқача мазмуни)
Жавоб:___________ баллга бахоланади

4-савол______________________________________________

_____________________________________________________
(Саволнинг қисқача мазмуни)
Жавоб:___________ баллга бахоланади

5-савол______________________________________________

_____________________________________________________
(Саволнинг қисқача мазмуни)
Жавоб:___________ баллга бахоланади

Аттестацияда тўпланган умумий балл __т____ (_______%)

Аттестация комиссияси
котибининг имзоси: Тошпўлатова Ш.У

Тўлдирилган сана: 20__йил «_____» ________________________