№
|
Келган сана ва вақти (йил, кун, ой, соат, дақиқа)
|
Ф.И.О. туғилган сана, паспорт раками
|
Доимий яшаш жойи (вақтинча яшаётган манзили) телефон рақам
|
Қайси муассаса томонидан йўлланган ёки ким олиб келган
|
Алмашинув картасини берган муассаса номи
|
Келгандаги
ташҳиси
|
Бемор ётқизилган бўлим
|
Натижа
|
Рад этиш сабаби
|