|
Пять почему: как правило Сакити Тоеда помогает предотвращать ошибки
Иногда все идет не по намеченному сценарию: не соблюдаются договоренности, ломается техника, подводят люди и рушатся, казалось бы, самые продуманные планы.
В такие моменты важно не только решить возникшую проблему, но и сделать так, чтобы она больше не повторилась. Для этого необходимо дойти до первоисточника и понять главную причину, которая чаще всего лежит далеко не на поверхности.
Именно тогда на помощь приходит простое, но очень эффективное правило «5 почему» – один из самых популярных инструментов анализа первопричин в арсенале бережливого управления.
Что такое метод «5 почему»?
Непредвиденные ситуации могут возникнуть в любой команде или процессе. Часто они являются лишь следствием более глубоких проблем, где причину трудно выявить с первого раза, а неумение и нежелание людей правильно говорить о совершенных ошибках лишь усугубляют ее.
«5 почему» – метод обсуждения проблемной ситуации, позволяющий добраться до первоисточника с помощью последовательних ответов на вопрос «Почему?» Он получил свою популярность благодаря компании «Тойота»,
являющейся образцово-показательной в применении принципов бережливого производства.
Быстрое решение возникшей проблемы может быть удобным, однако оно не гарантирует защиты от повторения подобных ошибок. Вот почему так важно сосредоточиться на поиске первопричины для предотвращения данных инцидентов в дальнейшем.
Любой врач скажет, что боль чаще всего является следствием каких-либо нарушений в организме. Можно, конечно, пить обезболивающее и тем самым облегчать симптомы болезни, делая при этом вид, что все хорошо. Но это не только не решит возникшие проблемы со здоровьем, но и может еще больше усугубить их. Именно поэтому грамотные специалисты, пообщавшись с пациентом, назначают ему лечение, направленное на устранение причины заболевания.
Каждая системная ошибка устроена подобным образом: чем она серьезнее, тем глубже будет зарыта истинная причина ее возникновения.
В «5 почему» используются контрмеры, а не решения. Контрмера – это действие или набор действий, направленных на предотвращение повторного возникновения проблемы, в то время как решение может быть направлено только на устранение симптома. Таким образом, контрмеры более надежны и с большей вероятностью предотвратят повторение подобной ситуации.
Правило «5 почему» – это простой и эффективный инструмент для нахождения корня ошибки, который можно использовать для поиска и устранения неисправностей, решения проблем и повышения качества работы в целом.
Пример применения метода
Пять почему – простая техника, помогающая быстро определить первопричину ошибки. Анализируя ситуацию, следует задать несколько вопросов «Почему?» или «Что вызвало эту проблему?» [Lifetime Reliability, 2020].
Довольно часто ответ на один вопрос «Почему?» порождает очередное «Почему?» Именно это и позволяет в конечном счете докопаться до истины.
Приведем наглядный пример применения правила. Для этого разберем ситуацию, когда ответственный специалист не отправил информационный бюллетень о последних обновлениях программного обеспечения вовремя.
На первый взгляд может показаться, что причина ошибки очевидна: сотрудник в силу определенных причин не выполнил своих обязательств. Но с помощью правила «5 почему» можно выявить другие слабые места, существующие в компании.
Давайте представим разбор ситуации по технике:
Почему мы не отправили информационный бюллетень вовремя?
Обновления не были реализованы до указанного срока.
Почему обновления не были реализов[аны вовремя?
Потому что разработчики все еще работали над новыми функциями.
Почему разработчики все еще работали над новыми функциями?
Один из новых разработчиков не знал процедур.
Почему новый разработчик не был знаком со всеми процедурами?
Его не обучили должным образом.
Почему его не обучили должным образом?
Потому что технический директор считает, что новым сотрудникам не нужно тщательное обучение и они должны учиться во время работы.
В итоге мы видим, что основная причина оказалась совершенно иной, чем могло показаться на первый взгляд. То, что изначально воспринималось как проблема, вызванная забывчивостью или безответственностью сотрудника, на самом деле оказалось проблемой процесса и системы в целом. Это существенно меняет подход к ее решению [Cекрет фирмы, 2016].
Таким образом, цель анализа «5 почему» состоит в том, чтобы глубоко изучить определенную проблему, пока она не покажет вам настоящую причину.
Do'stlaringiz bilan baham: |
