Пневмония

Дайте письменные ответы на следующие вопросы. • Проведите диагностический поиск. • После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз. • Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза. • Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии. • Назначьте лечение и обоснуйте его. На 1-м этапе диагностического поиска при анализе жалоб можно пред­положить наличие патологии со стороны мочевыделительной системы (изменение цвета мочи, ощущение тяжести в поясничной области, одутловатость лица), характер которой предстоит выяснить. Данные анамнеза о хроническом тонзиллите в детстве могут заставить предпо­ложить возможное хроническое постстрептококковое поражение по­чек, однако имеющиеся данные о нормальных анализах мочи в последующем делают это предположение маловероятным. Зато име­ется достаточно явно прослеживающаяся связь возникновения симпто­матики с проведенной незадолго до этого вакцинацией и последующей сменой климатических условий. Следует также иметь в виду, что у па­циента не ликвидирован очаг возможной хронической стрептококко­вой инфекции, а также был период алкогольной интоксикации. Наибо­лее вероятным представляется развитие острого гломерулонефрита, однако не исключена возможность и какой-либо урологической патоло­гии (мочекаменная болезнь, новообразование почек или мочевого пузы­ря, туберкулез), хотя, учитывая возраст больного и клиническую сим­птоматику, это представляется сомнительным. 2-й этап диагностического поиска выявил умеренные перифе­рические отеки, тахикардию и повышение артериального давле­ния, что может быть проявлением синдрома артериальной гипер­тензии и отечного синдрома. Увеличение печени вероятнее всего обусловлено жировой дистрофией. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон, что вряд ли было бы возможным при острой урологической патологии. Все остальные предположе­ния могут быть окончательно отвергнуты или подтверждены толь­ко на 3-м этапе диагностического поиска, при проведении лабора-торно-инструментальных методов обследования. Таким образом, после первых двух этапов можно думать об остром гломерулонеф-рите с синдромом артериальной гипертензии и отечным синдромом. В план обследования необходимо включить серию более де­тальных исследований мочи (несколько общих анализов в динами­ке, анализ по Нечипоренко и по Зимницкому, суточный анализ на белок, проба Реберга), биохимический анализ крови на определение уровня азотистых шлаков, альбуминов, липидов, калия. Необ­ходимо провести УЗИ почек, динамическую сцинтиграфию почек, а при неясности диагноза, возможно, и биопсию почек. Имеющи­еся данные исследования общего анализа крови и мочи позволяют сделать следующие заключения: у пациента явно имеется патоло­гия со стороны мочевыделительной системы, о чем говорит нали­чие умеренной протеинурии и эритроцитурии; бактериальная ин­фекция представляется сомнительной, учитывая незначительную лейкоцитурию, а также отсутствие воспалительных изменений в общем анализе крови; нормальный удельный вес мочи говорит о сохраненной концентрационной способности почек. Таким образом, суммируя имеющиеся данные трех этапов диаг­ностического поиска, с большой долей вероятности можно гово­рить об остром поствакцинальном гломерулонефрите с синдромом артериальной гипертензии и отечным синдромом. Для исключения другой возможной патологии необходимо провести все перечис­ленные выше исследования вплоть до биопсии почек, для чего па­циента следует направить в специализированный нефрологический стационар (в последующем он должен наблюдаться у нефролога). Лечение на данном этапе будет включать в себя строгий постель­ный режим, диету с ограничением соли до 3-5 г/сут, белка до 60 г/сут, жирных, жареных и острых блюд, а также симптоматическую тера­пию, включающую прием гипотензивных и мочегонных препаратов до нормализации уровня АД и исчезновения отечности. Нужно постоян­но контролировать анализы мочи и продолжать режимные и лечебные мероприятия до полной их нормализации, а также до исчезновения всех внепочечных симптомов. Данный вариант острого гломеруло-нефрита не требует назначения кортикостероидов, цитостатиков и ге­парина, а также проведения пульс-терапии или плазмофереза, однако окончательно вопрос об этом может быть решен после оценки эффек­тивности режимных мероприятий и симптоматической терапии, а также после получения результатов биопсии почек. Даже после изле­чения острого гломерулонефрита пациент в течение двух лет должен находиться под наблюдением нефролога, регулярно (первые полгода раз в месяц, а затем раз в три месяца) делать анализы мочи, избегать переохлаждений, вакцинаций, нефротоксичных лекарственных препа­ратов, частой смены климатических условий, тяжелой физической на­грузки, своевременно санировать очаги хронической инфекции.

№ 2 Пациент P., 28 лет, поступил в клинику по направлению уролога поликлиники. Приблизительно две недели назад обратил внимание на измене­ние цвета мочи (красноватый оттенок). Около месяца назад перенес ОРВИ, принимал аспирин. В поликлинике по месту жительства урологом была выявлена гематурия, однако проведенное обследо­вание, включавшее в себя в/в урографию, УЗИ и цистоскопию, па­тологические изменения не выявило. При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет, периферические лимфоузлы не уве­личены. Пульс - 66 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглу­шены, ритмичные. АД - 140/80 мм рт. ст. В легких дыхание везику­лярное, проводится во все отделы, дополнительных дыхательных шумов нет. ЧДД - 24 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Пе­чень, селезенка не увеличены. Поясничная область визуально не изменена, симптом поколачивания по поясничной области слабо­положительный. В анализах крови: гемоглобин - 154 г/л, эритроциты - 4,6 млн, лейкоциты - 6,4 тыс, СОЭ - 8 мм/ч, тромбоциты - 278 тыс., общий белок - 7,3 г%, альбумин - 4,4 г%, общий билирубин - 1,1 мг%, СРВ (-), креатинин - 1,3 мг%, IgA - 680 мг%, титр АСЛО - ниже 1:250, коагулограмма, комплемент СЗ в пределах нормы. В анализе мочи: рН - 5,5, относительная плотность - 1018, бе­лок - 0,033 д, сахара, ацетона нет, лейкоциты - 0-1-2 в поле зрения, эритроциты - 20-40 в поле зрения (выщелоченные), цилиндры (гиалиновые) - 1-2 в поле зрения. Пациенту проведена биопсия почки.