Пневмония

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения до­полнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.


На 1-м этапе диагностического поиска ведущим клиническим синдромом заболевания является бронхообструктивный (приступы удушья, кашель с трудно отделяемой мокротой), частота приступов, а также их возникновение в ночное время характеризуют тяжелое течение болезни. Имеющийся бронхообструктивный синдром указывает на наличие заболевания дыхатель­ной системы, возможно бронхиальной астмы или хронического обструктивного бронхита. У пациента имеются факторы риска развития болезни: профессиональная деятельность, курение в течение длительного времени, наличие сопутствующего аллергического поражения полости носа и околоносовых пазух, протекающего с сезонными обострениями. Впервые приступ удушья у больного развился после контакта с аллергеном, обострение же заболевания спровоцировано перенесенным ОРЗ. Клинически имеет место обратимая бронхиальная обструкция, так как улучшение состо­яния наступает после применения ингаляционных В2- адреномиметиков.
Выявленные изменения на 2-м этапе диагностичес­кого поиска при объективном обследовании подтвер­ждают наличие бронхообструктивного синдрома (су­хие свистящие хрипы при аускультации). Коробочный звук при перкуссии легких и бочкообразная грудная клетка указывают на наличие эмфиземы легких, раз­вившейся вследствие длительно существующей бронхиальной обструкции. На 2-м этапе диагностического поиска не выявлены какие-либо другие заболевания, сопровождающиеся бронхообструктивным синдромом. Однако окончательный диагноз можно поставить лишь после проведения дополнительных лабораторно-инструментальных исследований.
На 3-м этапе диагностического поиска обнаружива­ются как основные, так и дополнительные критерии за­болевания: эозинофилия крови - показатель общей аллергизации, эозинофилы и кристаллы Шарко-Лейдена - подтверждение аллергического поражения брон­хов. При исследовании ФВД выявлена генерализованная бронхиальная обструкция (ОФВ₁ - 58%), которая носит обратимый характер (прирост ОФВ₁>15% после ингаляции бронхолитика). Снижение ОФВ₁ до 68% ха­рактеризует тяжелое течение заболевания. При рентгенологическом исследовании легких обнаружены приз­наки эмфиземы легких (повышение их воздушности) а также хронического воспаления в бронхах (уплотне­ние их стенок). Для уточнения состояния полости носа и околоносовых пазух необходимы рентгенологичес­кое исследование околоносовых пазух и консультация оториноларинголога. 3-й этап диагностического поис­ка не выявил какие-либо другие заболевания, сопро­вождающиеся схожей клинической симптоматикой.
На основании трех этапов диагностического поиска можно поставить следующий клинический диагноз: «Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая, тяжелого течения, в фазе обострения. Эмфизема легких».
Лечение в данном случае должно включать в себя применение ингаляционных В2 адреномнметнков, например формотерола (оксис) 4,5 мкг по 1-2 вдыхания 2 раза в сутки, в сочетании с ингаляционными ГКС (1000 мкг в сутки). Терапию необходимо проводить под ежедневным контролем пиковой скорости выдоха (ПСВ). Целесообразно также назначение муколитических средств (амброксол или ацетилцистеин). в качестве дополнительной терапии возможно назначение антигистаминных препаратов. Пациенту следует постоянно заниматься дыхательной гимнастикой. Учитывая профессиональную деятельность, ему необходимо
ограничить контакт с раздражающими веществами. После стихания обострения заболевания целесообразно проведение аллергологического обследования для выявления причинно значимых аллергенов.