Патологическая анатомия. Том общая патология

Причина смерти. 
Завершает патологоанатомический диагноз «Заключение о причине смерти». 
Она может быть первоначальной и непосредственной. 
• Первоначальная причина смерти - болезнь или травма, вызвавшая последовательный ряд 
болезненных процессов, приведших к смерти. В диагнозе в качестве первоначальной причины 
смерти выступает основное заболевание, стоящее на первом месте. 
• Непосредственная причина смерти возникает в результате осложнения основного заболевания. 
Исход болезни 
может быть благоприятным (выздоровление) и неблагоприятным (смерть). 
Благоприятный исход может быть полным и неполным. 
• Полный благоприятный исход - полное выздоровление, репарация поврежденных тканей, 
восстановление гомеостаза, возможность возвращения к обычной жизни и работе. 
• Неполный благоприятный исход - возникновение в органах необратимых изменений, 
инвалидизация, развитие в организме компенсаторных и приспособительных процессов. 
Например, по поводу кавернозного туберкулеза верхушки правого легкого больному 
произведена лобэктомия. Произошло излечение от кавернозного туберкулеза, т.е. исход 
болезни, в целом, благоприятный. Однако в средней доле правого легкого возник грубый 
послеоперационный рубец, в средней и нижней долях - компенсаторная эмфизема, а на месте 
бывшей верхней доли произошло разрастание соединительной ткани. Это привело к 

---

Источник KingMed.info 
245 
деформации грудной клетки, искривлению позвоночника и смещению сердца. Такие изменения, 
несомненно, влияют на трудовой прогноз и образ жизни пациента. 
Расхождение диагнозов
Патологоанатомический диагноз обязательно сравнивают с клиническим. Результаты вскрытия и 
диагноз анализируют обычно вместе с лечащим врачом. Это необходимо для окончательного 
выяснения этиологии, патогенеза и морфогенеза болезни у данного пациента и правильности его 
лечения. Сравнение диагнозов - важный показатель качества работы лечебного учреждения. 
Большое количество совпадений клинического и патологоанатомического диагнозов говорит о 
хорошей работе больницы, высоком профессионализме сотрудников. Однако всегда существует 
тот или иной процент расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов. 
Диагностику может затруднять тяжелое состояние больного или неадекватная оценка им своих 
ощущений. Возможны ошибки в лабораторных исследованиях, неправильная трактовка 
рентгенологических данных, недостаточный опыт врача и т.п. Расхождение клинических и 
патологоанатомических диагнозов в работе больницы неизбежно, речь идет о количестве таких 
расхождений. 
Причины расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов могут быть 
объективными и субъективными. 
• Объективные причины диагностических ошибок: краткость пребывания пациента в стационаре, 
его тяжелое, в том числе бессознательное, состояние, что не позволяет выполнить необходимые 
исследования, трудность диагностики, например, редкого заболевания. 
• Субъективные причины: недостаточное обследование пациента при наличии возможностей, 
неправильная трактовка данных лабораторных и рентгенологических исследований из-за 
недостаточных профессиональных знаний, ошибочное заключение консультанта, неправильное 
построение клинического диагноза. 
Последствия диагностической ошибки и ответственность за это врача могут быть разными. В 
зависимости от характера, причин и последствий ошибок расхождения диагнозов делят на 3 
категории. Дополнительно учитывают расхождение по основному заболеванию, осложнению 
основного заболевания, локализации патологического процесса. При расхождении 
клинического и па-тологоанатомического диагнозов необходимо указать причину расхождения. 
• I категория - расхождение диагнозов по объективным причинам: краткость пребывания 
пациента в стационаре (не более 3-х суток), его тяжелое состояние. 
• II категория - расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов по 
объективным или субъективным причинам при условии, что диагностическая ошибка не привела 
к фатальному для больного исходу. 
Например, в клинике у больного был диагностирован рак головки поджелудочной железы, а на 
секции обнаружен рак большого дуоденального соска. Имеет место расхождение диагнозов по 
локализации патологического процесса. Причина расхождения диагнозов объективна, так как 
симптомы при обеих локализациях опухоли в терминальной стадии болезни идентичны, 
состояние больного было тяжелым, а диагностическая ошибка не повлияла на исход болезни. 
Возможна другая ситуация. В отделение поступила больная 82 лет с диагнозом «подозрение на 
рак желудка». Она пролежала в отделении 60 дней в состоянии средней тяжести и умерла. 
Клинический диагноз - «рак тела желудка, метастазы в печень». На секции обнаружен 
небольшой рак фундаль-ного отдела желудка, без метастазов и, кроме того, обширный инфаркт 

---

Источник KingMed.info 
246 
миокарда левого желудочка, как минимум 3-дневной давности. Следовательно, имеют место 
конкурирующие заболевания - рак желудка и острый инфаркт миокарда. Нераспознавание 
одного из конкурирующих заболеваний является расхождением диагнозов, так как каждое 
заболевание могло стать причиной смерти. Анализ истории болезни показал, что обходы 
лечащего врача и заведующего отделением носили формальный характер, никто не заметил, что 
у больной возникли симптомы инфаркта миокарда, поэтому не были проведены необходимые 
исследования, что и привело к диагностической ошибке. Это II категория расхождения 
клинического и патологоанатомического диагнозов по конкурирующему заболеванию, но 
причина расхождения диагнозов субъективна - недостаточное обследование больной, хотя для 
этого были все условия. Ошибка является следствием халатного исполнения своих обязанностей 
врачами отделения. 
• III категория расхождения диагнозов характеризуется тем, что диагностическая ошибка привела 
к неправильной врачебной тактике, имевшей фатальные последствия для больного. Эта 
категория расхождения диагнозов часто граничит с врачебным преступлением. Например, в 
отделении лечится пациент с диагнозом «интерстициальная пневмония», но симптоматика 
заболевания не совсем типична, проводимое лечение неэффективно. Консультант-фтизиатр 
заподозрил туберкулез легких и назначил ряд диагностических исследований. Однако лечащий 
врач выполнил только одну рекомендацию: направил мокроту на анализ, получил 
отрицательный результат и больше мокроту не исследовал. Остальные рекомендации врач не 
выполнил, но продолжал проводить неэффективное лечение. Через 3 недели после 
консультации фтизиатра больной умер. В клиническом диагнозе основным заболеванием была 
названа интерстициальная пневмония нижней и средней долей правого легкого. На секции 
обнаружена туберкулезная казеозная пневмония правого легкого, ставшая причиной 
выраженной интоксикации и смерти больного. В данном случае неправильная диагностика, 
причем без объективных причин, привела к неправильному, неэффективному лечению и смерти 
больного. При выполнении рекомендаций консультанта-фтизиатра диагноз можно было 
поставить правильно, перевести больного во фтизиатрическую клинику, где было бы проведено 
специальное лечение. Таким образом, неправильная клиническая диагностика привела к 
неправильному лечению и фатальному исходу заболевания. Причина диагностической ошибки 
носит субъективный характер, она стала возможна в результате недостаточного обследования 
больного и невыполнения рекомендаций консультанта. 
Диагностические ошибки требуют всестороннего анализа, чтобы больше их не повторять. Для 
такого анализа в каждой больнице регулярно проводятся