Дерматоонкология ( злокачЕсТвенные новООбРАзОвания кожИ, пЕРвИчНые лимфОМы кожИ )

Больная Л., 66 лет. An. morbi: считает себя 
больной в течение 2 лет, когда заметила появле
-
ние язвочки на коже правой голени. Самосто
-
ятельно, а затем по назначению дерматолога 
в течение 6 месяцев без установленного диа
-
гноза лечилась различными наружными сред
-
ствами без эффекта. Обратилась к хирургу, 
который расценил процесс как трофическую 
язву на фоне трофических нарушений, об
-
условленных варикозным симптомокомплек
-
сом. В течение 1,5 лет лечилась у хирурга без 
эффекта. Язва увеличилась в размерах, стала 
кровоточить. Направлена к онкологу.
Status localis: на коже задней поверхности 
нижней трети правой голени на фоне ангио
-
трофических нарушений имеется экзофитное 
новообразование размером 1,5 х 2 см с изъязв- 
лением в центре и перифокальной гипереми
-
ей. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
Проведено хирургическое иссечение опу
-
холи. Послеоперационное патогистологиче
-
ское исследование: смешанная базалиома.
Больная С., 71 год. An. morbi: Обратилась с 
жалобами на появление в крестцовой области 
(!)
болезненного опухолевидного образова
-
ния, мокнущего, кровоточащего. Считает себя 
больной в течение 12 лет с момента появле
-
ния синеватого цвета пятна 
(
приблизительно с 
однокопеечную монету
)
в указанной области. 
Беспокоил зуд. Обратилась к дерматологу по 
месту жительства. Со слов больной дополни
-
тельное обследование и лечение не проводи
-
лись, т. к. изменение кожи было расценено как 
возрастная дисхромия. Постепенно пятно ста
-
ло увеличиваться в размерах, на его поверхно
-
сти появились папилломатозные разрастания,
незаживающая трещина с сукровичным отде
-
ляемым, в дальнейшем – изъязвление. Обра
-
тилась к районному онкологу. Диагноз: трав
-
мированная папиллома кожи. Произведена 
биопсия и одновременная электрокоагуляция 
новообразования. Результат патогистологи
-
ческого исследования биоптата: плоскокле
-
точный ороговевающий рак. Направлена в 
областной онкологический центр для хирур
-
гического лечения. При поступлении status 
localis: на коже крестцовой области, ближе 
к межягодичной складке, опухолевидное об
-
разование округлой формы до 1,5 см в диа
-
метре, выступающее над поверхностью кожи 
на 0,5 см с изъявлением и некрозом в центре. 
Вокруг опухоли – пятно серовато-синего цвета
диаметром до 3 см. Опухоль несмещаема, 
безболезненна.
Проведено широкое хирургическое иссе
-
чение опухоли. Результат послеоперационного 
патогистологического исследования: солидная 
базалиома.
Из анамнеза заслуживало особого внима
-
ния: отягощенная наследственность по онколо
-
гии (бабушка умерла в 42 года от рака матки, 
мать в 48 лет – от рака печени).
В литературе описаны случаи редкой лока-
лизации поверхностной формы базалиомы 
в генитальной области у женщины в области 
левой большой половой губы и у мужчины на 
коже лобковой области, возникшей после ме-
ханической травмы. 
Поздняя диагностика может приводить к раз-
витию гигантских форм БКР кожи (рис. 1.7.1; 
1.7.5; 1.7.6).

---

78
Рис. 1.7.5. Гигантская нодулярная базалиома с изъязвлением
Рис. 1.7.6. Больной Б., 36 лет. Гигантская базалиома волосистой части головы

---

79
Гигантские базалиомы, как правило, явля-
ются результатом многолетнего течения опу-
холевого процесса и выявляются при поздней 
обращаемости больных: через 10–20 и даже 30 
лет после возникновения [20; 21; 80; 81]. В боль-
шинстве случаев (66–97 %) диаметр базалиом 
не превышает 2 см, что соответствует стадии 
Т
1
N
0
M
0
[9; 10]. В соответствии с регистром Аме-
риканского онкологического общества гигант-
ской базалиомой следует считать опухоль раз-
мером более 5 см [82]. Клинически гигантская 
базалиома чаще всего представлена поверх-
ностной формой или ее саморубцующейся 
разновидностью, может достигать диаметра
30 см и более и локализуется обычно на ту-
ловище или волосистой части головы [80; 81; 
83; 84]. Реже гигантская базалиома клини-
чески представлена язвенной формой и, в 
случае локализации на волосистой части го-
ловы, может разрушать подлежащие мягкие 
ткани и кости черепа. А. Н. Хлебникова и со-
авторы [80] наблюдали 20 клинических случа-
ев развития гигантской базалиомы. Средний 
возраст больных составил 62,6 лет, длитель-
ность заболевания варьировала от 2 до 30 
лет (в среднем 11,6±2,1), у половины боль-
ных (50 %) была язвенная форма, у 40 % –
поверхностная, в том числе саморубцующая-
ся, в 10 % случаев – нодулярная. 
В связи с тем, что базалиома кожи составля-
ет наибольший удельный вес в структуре эпи-
телиальных ЗНО кожи (в различных регионах 
от 65 до 95 %), характеризуется сравнительно 
благоприятным течением и прогнозом, а так-
же ее объединение в статистических отчетных 
формах в одну рубрику с ПКР сформирова-
ло у дерматологов и врачей других специаль-
ностей ложное представление о низкой сте-
пени злокачественности всего рака кожи, что 
снижает онкологическую настороженность в 
отношении к ПКР. Косвенным доказательством 
последнего является тот факт, что удельный вес 
активно выявленных больных с ПКР, по нашим 
данным, составляет лишь 2,0 %.
Поздней диагностике ПКР способствует и 
малая осведомленность специалистов о кли-
нической роли и эпидемиологическом значе-
нии тех или иных предраковых состояний и фо-
новых поражений кожи. В силу этого многие 
специалисты ориентируются в основном на 
хорошо известные им так называемые облигат-
ные предраки, не придавая должного значения 
(в плане возможной злокачественной транс-
формации) факультативным предопухолевым 
патологическим изменениям кожи.
Между тем ПКР кожи является инвазивной 
метастазирующей опухолью, степень злокаче-
ственности ее может быть различной и зависит 
от соотношения дифференцированных и не-
зрелых клеток, выраженности атипии, глубины 
инвазии, потенциальной возможности метаста-
зирования. Кроме того, клиническое течение и 
прогноз ПКР во многом зависят от предопухоле-
вого фона, на котором развился злокачествен-
ный процесс.
Проведенные в УрНИИДВиИ исследования 
свидетельствуют о небольшой эпидемиологи-
ческой значимости облигатных предраков кожи 
в развитии ПКР (1,1 %) и о высокой эпидемио-
логической роли факультативных, особенно 
рубцовых, изменений кожи в качестве предо-
пухолевого фона [4; 72]. Результаты исследо-
вания показали, что в 77,4 % случаев ПКР кожи, 
возникший из рубцовой ткани, диагностируется 
в запущенных стадиях. Это является причиной 
высокого удельного веса (54,8 %) функциональ-
но неблагоприятного исхода лечения больных в 
течение первого года после установления диа-
гноза (рис. 1.7.7; 1.7.8).
С целью установления причин поздней диа-
гностики ПКР, возникшего на рубцах, мы про-
вели анализ тактики поведения больных и их 
диагностического маршрута в зависимости от 
характера и динамики клинических симптомов, 
предшествующих установлению диагноза [4; 
72]. Результаты анализа свидетельствуют о том, 
что при появлении начальных (неопределенных) 
признаков «активизации» рубца (парестезий, 
Рис. 1.7.7. Больная, 46 лет. Гигантский рубцовый 
плоскоклеточный рак кожи спины, развившийся 
на фоне послеожоговых рубцов

---

80
зуда, очагов шелушения) ни один из пациен-
тов не обратился за врачебной помощью. При 
нарастании клинической симптоматики (по-
явлении очагового четкообразного уплотнения
или общей припухлости рубца, его умеренной 
болезненности) за медицинской помощью к 
врачам различных специальностей обратились 
лишь 12,9 % больных. Из остальных 87,1 % паци-
ентов 9,7 % лечились самостоятельно (примоч-
ки, компрессы, уринотерапия и др.), 77,4 % не 
предпринимали никаких активных действий (в 
плане диагностики и лечения). Даже при появле-
нии угрожаемых (вероятных) признаков «активи-
зации» рубца (появление и прогрессирующий 
периферический рост эрозий, трещин на его 
поверхности, незаживающих и резистентных к 
проводимой терапии) лишь 48,4 % обратились 
за медицинской помощью к врачам различных 
специальностей, преимущественно к хирур-
гам (16,1 %), дерматологам (16,1 %), в единичных 
случаях к онкологу (6,5 %), отоларингологу (6,5 %) 
и окулисту (3,2 %).
Таким образом, из 48,4 % больных, имевших 
«вероятные» признаки малигнизации рубца,
41,9 % находились на лечении у врачей «не-
онкологических» специальностей, получая 
разнообразную местную терапию (противо-
воспалительные, антибактериальные, регене-
рирующие наружные средства, физиолече-
ние). При этом появление изменений в области 
рубца наиболее часто расценивалось врача-
ми «неонкологических» специальностей как 
посттравматическое воспаление, следствие 
трофических нарушений (трофические язвы). 
До появления явных (поздних) клинических сим-
птомов, свидетельствующих о злокачественной 
трансформации рубца (формирование кро-
воточащей секретирующей язвы с плотными 
подрытыми краями или экзофитных папилло-
матозных разрастаний на его поверхности), 
за онкологической помощью обратились лишь 
6,4 % пациентов. Остальные 93,6 % больных об-
ратились к онкологу, имея уже поздние клини-
ческие признаки малигнизации рубца, из них 
71,0 % – по направлению врачей других специ-
альностей, 22,6 % – самостоятельно.
Для иллюстрации типичных ошибок в диагно-
стике ПКР кожи, возникшего на рубцах, приво-
дим 2 клинических наблюдения: