Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

ГЛАВА XXV
ФЛЕГМОНЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Главу о флегмонах живота начнем с разбора случая пупочного свища.
Если бы врачи уделяли гнойным свищам больше внимания, то Мария Ч. была бы опери-
рована не через 6 лет после начала болезни, а гораздо раньше. Это — молодая 26-летняя
женщина, чувствует себя здоровой и обратилась к нам, как она говорит, не по поводу болез-
ни, а из-за небольшой неприятности: уже целый год у нее понемногу выделяется гной из
небольшой гранулемы в пупке; ни на что больше она не жалуется, и при исследовании все
внутренние органы найдены в порядке. История ее заболевания такова. Шесть лет тому
назад, в 1929 г., через 4 месяца после выхода замуж, она внезапно и очень тяжело заболела.
Появилась сильная боль в нижней части живота, лихорадка до 40" и даже бред. Она пролежа-
ла 2 месяца в участковой больнице и была выписана с нормальной температурой и небольши-
ми болями внизу живота. После этого почти 4 года чувствовала себя недурно, но нередко
появлялись приступы болей «от простуды» и поднимания тяжестей. В ноябре 1933 г. опять
высокая температура, бред и боли в животе. Семь месяцев пролежала в больнице; врачи
находили опухоль над лобком и считали ее беременной маткой. Однако дело кончилось нео-
жиданным сюрпризом: в мае 1934 г. прорвался гной через пупок и в то же время моча стала
густой, как молоко. Лихорадка прекратилась, больная поправилась и была послана врачами в
Серноводск для грязелечения; там она получила 13 грязевых ванн и уехала с пупочным сви-
щом. Обращалась к профессору-гинекологу и опять была послана им в Серноводск с диагно-
зом параметрита. Верен ли этот диагноз?
Полагаю, что нет, ибо в анамнезе больной нельзя найти никакой причины для парамет-
рита: она ни разу не была беременна и никаким гинекологическим манипуляциям не подверга-
лась; на гоноррею указаний нет, и вообще до начала настоящего заболевания Мария Ч. была
вполне здорова. Больной было назначено грязелечение, так как всем врачам известно, что
хронические воспаления всякого рода, даже со свищами, улучшаются от грязелечения и сви-
щи нередко закрываются. Однако не всякие свищи так излечиваются, и пупочный гнойный
свищ может быть излечен только оперативно.
Обратимся к объективному исследованию. По средней линии живота, на всем протяже-
нии от пупка до лобка, прощупывается воспалительная опухоль продолговатой формы, шири-
ной около 8 см; над лобком она расширяется и уходит за него, а вблизи пупка суживается и
оканчивается на пупке небольшой гранулемой, из которой сочится гной. Через влагалище
прощупываются твердые параметральные опухоли с обеих сторон матки выше нее, в которых
исчезает тело матки. До стенок таза эти опухоли не доходят. При давлении пальцем на левую
параметральную опухоль вытекает из пупка около чайной ложки густого гноя. Мочевого пу-
зыря прощупать нельзя, он спрятан в толще воспалительного инфильтрата. Расстройств мо-
чеиспускания нет, моча нормальна. В картине крови нет ничего типичного для гнойных вос-
палений.
Прежде чем обсуждать диагноз, опишем, что было найдено при операции 1/V 1935 г.
В надежде, что удастся вскрыть гнойник в нижней части левого околоматочного инфильтра-
та, операция начата внебрюшинным разрезом через левый паховый канал. Пальцы легко про-
никли в клетчатку малого таза и отслоили кзади твердый воспалительный инфильтрат. Проб-
ным проколом этого инфильтрата получено немного гноя; при попытке вскрыть здесь гнойник
прорвана стенка мочевого пузыря, спаянная с инфильтратом, и это вынудило изменить план
операции. Паховая рама выполнена йодоформной марлей, и брюшная стенка разрезана по же-
лобоватому зонду, введенному в пупочный свищ. Точно по средней линии, позади апоневро-
за, между ним и брюшиной, помещался длинный свищевой ход толщиной с карандаш и позади
симфиза расширялся в гнойную полость величиной почти с кулак, содержавшую много гус-
того гноя. Нельзя было точно определить отношения этой полости к телу матки, но ясно
было, что дно ее слева соответствует тому месту, где был сделан пробный прокол из пахового
разреза. Толстые фиброзные стенки свища и гнойной полости, покрытые слоем грануляций,
выскоблены острой ложкой, и брюшная рана рыхло выполнена йодоформной марлей. Посев
гноя дал рост гемолитического стрептококка.

---

ФЛЕГМОНЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
393
Удивительно гладкое послеоперационное течение. Несмотря на ранение мочевого пузы-
ря, не было никаких расстройств мочеиспускания, и моча оставалась нормальной; рана над
пупартовой связкой быстро зажила без просачивания мочи. Рана на средней линии живота
выполнилась пышными грануляциями и быстро зажила.
Как видите, пупочный свищ имел начало в малом тазу. Из дальнейших
примеров вы убедитесь, что флегмона тазовой рыхлой клетчатки нередко
дает начало флегмонам брюшной стенки, а в главах о флегмонах подвздош-
ной ямы и флегмонах cavi ischiorectalis мы покажем, что и эти флегмоны
могут быть лишь затеками из первичных гнойных очагов в органах малого
таза, в окружающей их клетчатке и в пристенной тазовой клетчатке. Необ-
ходимо поэтому остановиться на анатомии клетчатки малого таза.
В патологии флегмон наибольший интерес представляет та часть полос-
ти малого таза, которую Люшка назвал cavum pelvis subperitoneale. Это про-
странство ограничено сверху
брюшиной, снизу — мышечным //-
тазовым дном, т. е. m. levator ani
и т. coccygeus с покрывающей
их фасцией и мочеполовой пре-
градой (diaphragma urogenitale), a
с боков — костными стенками
таза и лежащими на них мышца-
ми (m. obturator internus и т.
piriformis, fascia obturatoria). В
этом пространстве расположены
непокрытые брюшиной органы
или части их — мочевой пузырь,
предстательная железа, семен-
ные пузырьки и семявыносящие
протоки, влагалище и матка, пря-
мая кишка, мочеточники, а также
кровеносные сосуды, нервы и
лимфатические узлы. Между эти-
ми органами и стенками таза рас-
положена рыхлая клетчатка, ко-
торая называется пристенной.
Все внутренние тазовые органы
Рис. 103. Lamina praevesicalis (по Введен-
скому).
I — m. rectus abdominis; 2 — симфиз; 3 — моче-
вой пузырь; 4. 5 — lig. vesicoumbilicale medium;
6 — lig. vesicoumbilicale laterale; 7 — m. psoas
major; 8 — брюшина; 9, 10 — lamina praevesicalis;
II — linea semicircularis Douglasi.
имеют свои собственные фасциальные оболочки, более или менее ясно вы-
раженные, и между этими внутренностными фасциями и органами, которым
они принадлежат, остаются щелевидные пространства, заполненные рыхлой
клетчаткой. Эта внутренностная клетчатка местами сообщается с пристен-
ной, и, как показывают эксперименты на трупах, окрашенная инъекционная
масса, введенная в пристенную клетчатку, нередко проникает в фасциаль-
ные футляры органов и пропитывает их внутренностную клетчатку. Ре-
зультатам этих экспериментов в очень большой степени соответствуют кли-
нические наблюдения над флегмонозными процессами в малом тазу: гной,
как и желатина, проникает нередко под собственные фасции органов, при-
чем образуются внутренностные затеки. Эти затеки, как увидим дальше, иг-
рают очень важную роль в патологическом процессе и могут представлять
большую опасность. Установлено также, что и для желатины, и для гноя

---