Международный научно-образовательный электронный журнал «образование и наука в XXI веке». Выпуск №20 (том 5)

Основные правила восстановления жировой ткани перенесших COVID-19
Представления о жировой ткани как об инертном органе, служащем только для накопления и хранения 
энергетических субстратов и триглицеридов, окончательно остались в прошлом. Исследования последних 
десятилетий продемонстрировали, что жировая ткань весьма активна в метаболическом аспекте, а также 
продуцирует множество гормоноподобных веществ, медиаторов, цитокинов, хемокинов, которые действуют 
на местном и системном уровне, т. е. пара- и эндокринно. Продуцируемые в жировой ткани регуляторные 
субстанции получили общее наименование — адипокины или адипоцитокины. Их изучение — наиболее 
активно развивающееся направление современной эндокринологии. Адипокины позволили объяснить 
патофизиологию давно известных клинических феноменов тесной взаимосвязи ожирения, сахарного диабета 
(СД), артериосклероза и инсулинорезистентности. Перечень продуцируемых в жировой ткани адипокинов 
весьма внушителен и, несомненно, будет дополняться. К началу 2008 г. описаны следующие адипокины: 
лептин, адипонектин, резистин, фактор некроза опухоли - а (ФНОа), интерлейкин-6 (ИЛ-6), висфатин, апелин, 
оментин, васпин, ретинолсвязывающий про- теин-4 (РСП-4) и другие факторы, включая липопротеидлипазу, 
аполипопротеин Е , факторы комплемента, тканевой фактор, ингибитор активатора плазминогена-1 (ИАП-1), 
протеины ренинангиотензиновой системы (РАС). Кроме того, адипоциты экспрессируют такие хемокины, как 
МСР-1 и RANTES. Адипонектин — один из немногих адипокинов, оказывающих положительное влияние на 
метаболизм и патологические изменения сосудов, продукция которого снижена при ожирении. Это 
специфический для жировых клеток гликопротеин, который синтезируется и секретируется в довольно 
больших количествах и, вероятно, циркулирует в крови в виде гексомеров или еще больших агрегаций. 
Концентрация адипонектина в плазме здоровых женщин составляет 12—30 мкг/мл, мужчин — 8—30 мкг/мл, 
что более чем в 100 раз превышает аналогичные показатели других известных адипокинов.Физиологическое 
значение адипонектина, по- видимому, заключается в повышении чувствительности тканей к инсулину и 
усилении эффектов инсулина в периферических тканях, в первую очередь в мышцах, печени и жировой ткани. 
Подтверждается эта гипотеза изучением эффектов адипонектина на молекулярном уровне. В гепатоцитах этот 
адипокин угнетает ключевые энзимы глюконеогенеза — глюкозы-6-фосфатазы и фосфоэнолпиру- 
ваткарбоксикиназы и тем самым усиливает супрессорное действие инсулина на продукцию глюкозы. Кроме 

---

386 
того, он снижает внутриклеточный уровень триглицеридов за счет усиления окисления жирных кислот в 
митохондриях печеночных и мышечных клеток. Реализуется этот эффект путем активации фактора 
транскрипции PPAR-a, регулирующего секрецию митохондриальных ферментов, окисляющих жирные кислоты 
и фосфорилирования ацетил-СоА-карбоксилазы и тем самым ее инактивации, что ведет к снижению 
внутриклеточного уровня малонил-СоА, а следовательно к увеличению поступления жирных кислот в 
митохондрии с последующей утилизацией. Известно, что внутриклеточное накопление триглицеридов является 
одной из важнейших причин инсулинорезистентности. Поэтому уменьшение содержания триглицеридов в 
клетках под влиянием А представляется чрезвычайно важным для сохранения чувствительности к инсулину 
печени и мышц. Помимо этого, адипонектин в мышечных клетках усиливает транслокацию транспортера 
глюкозы ГЛЮТ-4 на клеточную мембрану и тем самым обеспечивает усвоение глюкозы. 
Снижение секреции 
адипонектина рассматривается как ведущий фактор развития инсулиноре- зистентности при 
ожирении.
Установлено, что увеличение секреции адипонектина строго коррелирует с уменьшением риска 
заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа (СД-2) независимо от других факторов. 
Этот адипокин оказывает противосклеротиче- ское действие. Введение рекомбинантного адипонектина 
мышам с моделью артериосклероза блокировало развитие атеросклеротических изменени. 
Антиатеросклеротическое действие адипонектина объясняется тем, что он является ингибитором фактора 
роста и тормозит пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, индуцированную соматотропином.
Исследователи из Великобретании предположили,что возможными механизмами влияния ожирения и 
избыточной массы тела на тяжесть течения Covid-19 могут быть снижение защитного кардиореспираторного 
резерва и нарушение имунной регуляции,которые способствуют прогрессированию заболевания вплоть до 
развития критического состояния и органной недостаточности у части пациентов с COVID-19. 
Помимо кардиометаболических и тромботических последствий,ожирение оказывает негативное воздействие 
на функцию легких,уменьшение обьема форсированного выдоха и форсированной жизненной емкости 
легких.Вопрос о том,является ли ожерение независимым фактором риска подтвержденности инфекции,требует 
дальнейших исследований.Ожирение и метаболический синдром общепризнано являются источником 
хронического воспаления,поскольку сопровождаются продукцией противоспалительных цитокинов и 
увеличением белков острой фазы.Пациенты с ожирением имеют более высокую активность ядерного фактора 
транскрипции(NF-kB) и более высокую экспрессию РНК противовоспилительных цитокинов,таких как фактор 
некроза опухоли-a(ФНО-a),интерлейкин-1 и интерлейкин-6,которые являются ключевыми в патогенезе 
метаболического синдрома.Также провавоспалительная роль интерлейкин-6 часто описывается в патогенезе 
заболеваний легких,особенно при астме и у пациентов с острым респираторным дисстресс-
синдромом.Цитокиновый шторм,который бывает при многих респираторных вирусных инфекциях,включая
COVID19,проявляется активацией продукции интерферона,интерлейкинов,хемокинов,ФНО и ИЛ-1-
бета,обладающих противовоспалительными механизмами имеет решающее значение для поддержания 
гомеостаза легочной ткани.Возможно,если один или несколько из этих регуляторных элементов нарушен или 
отсутствует,то это может способствоватьцитокиновому шторму в легких или в других тканях,таких как жировая 
ткань,где существует абберантная активация цитокинов. 
Ожирение и индуцированное вирусом гипервоспаление.В гипертрофированной жировой ткани повышается 
активность имунных клеток и секреция цитокинов,адипокинов,хемокинов,которые сами выделяют 
противовоспалительные молекулы,включая ИЛ-6,ФНО-a,нейтрофилы,B1,B2,NK,врожденные лимфоидные 
клетки-это приводит к гипервоспалению и повышению риска развития<<цитокиного шторма>> 
Исследования динамики цитокинов на человечиских моделях<<цитокиного шторма>>показывают,что ИЛ-6 
поддерживает активацию нескольких путей цитокинов в течение многих дней после первоначального 
имунного ответа.Интересно,что в ранних исследованиях COVID-19 ИЛ-6 и его рецептора ИЛ-6R,и,таким 

---

387 
образом,может обеспечивать резервуар для активации ИЛ-6 и каскадной передачи сигналов при вирусной 
инфекции. Распространение вируса из пораженных органов в окружающую их жировую ткань может занять 
несколько дней с последующим длительным выделением вируса, что способствует отсроченному 
цитокиновому шторму и последующему повреждению тканей у пациентов с COVID-19. 
Таким образом, ключевая роль ИЛ-6 в опосредовании ответа острой фазы и его значение как прогностического 
биомаркера при сепсисе и различных острых повреждениях органов широко изучена в клинических и 
экспериментальных исследованиях В соответствии с этим, ингибирование ИЛ-6 было предложено в качестве 
лечения COVID-19, и ожидаются результаты испытаний тоцилизумаба.
У пациентов с ожирением может наблюдаться более значительное выделение вируса, что предполагает 
больший риск заражения вирусом других людей, особенно если несколько членов семьи имеют избыточный 
вес. Все эти наблюдения указывают на потенциально неблагоприятную взаимосвязь между вирусом и 
иммунным ответом организма при ожирении. Эндокринные и метаболические нарушения, в том числе 
нарушение чувствительности к инсулину и нарушение метаболизма липидов и жирных кислот усиливают 
иммунологическую дисрегуляцию Резидентные миелоидные и лимфоидные клетки многочисленны в жировой 
ткани, а ожирение связано с дисфункцией макрофагальной и лимфоцитарной систем. Увеличение количества 
различных Т-лимфоцитов памяти в жировой ткани также может активировать аберрантные иммунные ответы с 
более широким повреждением ткани при заражении вирусом. SARS-CoV-2 индуцирует патологический 
иммунный ответ у пациентов с тяжелым течением COVID-19, характеризующимся снижением количества 
циркулирующих T-лимфоцитов памяти, а также снижением уровня T-хелперов. Исследователи предполагают, 
что дисфункция иммунного ответа у субъектов с ожирением усиливает этот эффект SARS-CoV-2 на функцию Т-
клеток . В литературе широко обсуждается также роль активации системы ренин-ангиотензина (РАС) в 
патогенезе осложнений COVID-19, поскольку попадание вируса в клетки может быть опосредовано 
ангиотензин-превращающим ферментом (АПФ2). АПФ2 экспрессируется в клетках эндотелия, гладкомышечных 
клетках, в ацинарных клетках поджелудочной железы и почечном канальцевом эпителии, в адипоцитах. В 
жировой ткани мишенями для вирусов могут быть как сами адипоциты (H1N1, грипп типа A и аденовирус), так 
и стромальные клетки (Adenovirus 36, CMV), эндотелиальные клетки (SARS-CoV), макрофаги (грипп A, SARS-CoV, 
аденовирус36, ВИЧ) и лимфоциты (SARS-CoV, ВИЧ) .Хотя SARS-CoV-2 был обнаружен только в небольших 
количествах крови в исследовании на людях нельзя исключить гематогенное распространение в жировой 
ткани, учитывая очень высокое сродство вируса к его рецептору на клетках-мишенях.
Альтернативные пути 
распространения SARS-CoV-2 в жировой ткани включают локальный выход вируса из инфицированных органов 
в окружающие жировые клетчаточные пространства в средостении, эпикарде, паранефрии, сальнике. Наконец, 
общий вирусный тропизм к эпителию легких и жировой ткани уже был показан при инфицировании вирусом 
H5N1. Продолжительность выделения вируса у инфицированных гриппом людей с ожирением значительно 
продлевается за счет висцеральной жировой ткани .При сходном тропизме SARS-CoV-2 к жировой ткани 
пациентов с COVID-19, страдающих ожирением, существует вероятность длительной персистенции вируса в 
жировой ткани с расширенной активацией локальных «предварительно активированных» иммунных систем и 
локальных путей передачи цитокиновых сигналов. Одним из патогенетических механизмов ожирения является 
инсулинорезистентность, что впоследствии может приводить к нарушению функции бета-клеток, развитию 
нарушений углеводного обмена, в том числе, к сахарному диабету, который ассоциирован с более тяжелым 
течением коронавирусной инфекции .В целом, комплексная регуляция метаболизма, необходимая для 
сложных клеточных взаимодействий и для эффективной защиты организма пациента, нарушается, что 
приводит к функциональному дефициту. Вирус COVID-19 может также непосредственно разрушать бета-клетки 
поджелудочной железы, проникая в них посредством взаимодействия с AПФ2. Наконец, COVID-19 часто 
ассоциируется с гипокалиемией; это было связано с подавлением легочной АПФ2, снижением деградации 
ангиотензина-II и последующим повышением секреции альдостерона. 

---

388 
Гипокалиемия, в свою очередь, может ухудшить контроль гликемии у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 
типа. Так как большая часть исследований COVID-19 была
сосредоточена на пожилых людях, стоит отметить, что у пожилых развивается саркопения, но при этом 
увеличивается относительное содержание жировой ткани в организме. Люди более старшего возраста 
аналогично молодым людям с ожирением, имеют меньший кардиореспираторный резерв, чтобы справиться с 
инфекцией COVID-19. Так же известно, что у пожилых людей наблюдается возрастное снижение защитных 
функций иммунной системы, что также может влиять на динамику течения вирусной инфекции у пожилых 
людей и исходы инфекции. Cтоит также отметить, что при морбидным ожирении (ИМТ>40 кг/м2), уход за 
пациентами, поступающими в отделения интенсивной терапии, часто затрудняется, так как таких пациентов 
труднее переворачивать, транспортировать, использовать визуализирующие методы исследования, и, 
следовательно, лечить и реабилитировать. 
Практическая значимость 
Каковы же выводы этих новых наблюдений и задачи для будущих исследований в области связи ожирения и 
COVID-19? С целью прогнозирования необходимо выделять пациентов с повышением ИМТ, как наиболее 
подверженных риску тяжелых исходов.Понимание взаимосвязи между ожирением и тяжелым течением 
COVID-19 может предполагать терапевтические вмешательства, чтобы потенциально снизить риск развития 
неблагоприятных исходов COVID-19 .Данный вопрос становится особенно актуальным, учитывая получаемые 
данные европейских исследователей о прибавке массы тела и изменению пищевого поведения при 
проведении национальных карантинных мероприятий во время пандемии новой коронавирусной инфекции. 
Так, было проведено итальянское исследование «Пищевые привычки и изменение изменения образа жизни во 
время пандемии COVID-19» (Eating Habits and Lifestyle Changes in COVID19 lockdown), в которое было включено 
3533 человек в возрасте от 12 до 86 лет. 1214 (34.4%) респондентов отмечали усиление аппетита, 40,3% 
отмечали незначительную прибавку в массе тела, в то время как 8,3% отмечали значительную прибавку массы 
тела во время проведения национальных карантинных мероприятийТаким образом, в условиях ожидания 
второй «волны» всплеска COVID-19 и высокой вероятностью ежегодного эпидемиологического характера этого 
заболевания необходимо осознание взаимоотягощающего влияния ожирения и новой коронавирусной 
инфекции друг на друга и принятие мер, направленных на профилактику развития и прогрессирования 
хронических заболеваний и снижения иммунного ответа организма, связанных с наличием метаболических 
нарушений Лечение ожирения.С учетом вышесказанного еще большую актуальность приобретает поиск 
средств для терапии ожирения. Лечение должно базироваться на постановке реалистичных целей в отношении 
снижения массы тела без вреда для здоровья, удержании достигнутой массы тела. Следует проводить беседы с 
пациентами, что ожирение является хроническим заболеванием, поэтому важно избегать кратковременных 
«разгрузочных диет», а при этом сфокусироваться на формировании здорового пищевого поведения. Подход к 
лечению ожирения должен быть комплексным и включать изменение характера питания с обязательным 
ведением пищевого дневника, сокращение размеров порций, калорийности еды и напитков, отказ от приема 
пищи непосредственно перед сном, избегание эпизодов компульсивного переедания.