O’zbekiston respublikasi oliy va o’rta maxsus ta‘lim vazirligi qarshi davlat univirsiteti mehnat ta’limi kafedrasi

1-ilova 

N-1 shakl 

                                                                              

 «TASDIQLAYMAN» 

 

Bir nusxadan yuboriladi:  

-  jabrlanuvchiga (o’lgan bо‘lsa, oilasiga); 

-  mehnatni muhofaza qilish xizmati  rahbari (muhandisi, mutaxassisi) ga;         

-  bosh davlat mehnat texnika nazoratchisiga 

---

DALOLATNOMA №____ 

Ishlab chiqarishdagi baxtsiz hodisa va salomatlikka boshqa xil zarar yetkazishi tо‘g‘risida. 

1.  Korxonaning nomi  ____________________________________ 

2.  Korxonaning manzili________________________________________________ 

2.1.Mulkchilik shakli     ______________________________________________________ 

                           (davlat, aksiyadorlik, xususiy va hokazo) 

2.2.Baxtsiz hodisa yuz bergan joy___________________________                                              

                                                                    (bo’linma, sex) 

2.3.Vazirlik, korporatsiya, uyushma, konsern_________________ 

3. Xodimni yo’llagan korxona

:

_____________________________ 

                                         (nomi, manzili, vazirlik, korparatsiya, uyushma, konsern) 

4.Jabrlanuvchining familiyasi, ismi va otasining ismi  

______________________________________________________ 

5.Jinsi: erkak, ayol_________________ 

                                             (tagiga chizilsin) 

6.Yoshi______________________________________ 

                             (to’liq  yoshlar  soni kо‘rsatilsin) 

7.Kasbi, lavozimi______________________________________ 

8. Baxtsiz hodisa yuz berganda bajarilayotgan ish bо‘yicha ish staji ____________ 

9. Mehnat xavfsizligi bо‘yicha yo’riqnoma o’tganligi:___________ 

9.1. Kirish yo’riqnomasi (sana)_____________________________ 

9.2.Mehnat xavfsizligi bо‘yicha o’qitish (sana)_________________ 

9.3.Dastlabki (davriy) yo’riqnoma (sana)______________________ 

9.4.О‘ta xavfli ishlar uchun bilimlarni tekshirish (sana)__________ 

9.5.Ishga kirayotganda va davriy tibbiy ko’rikdan o’tganligi 

______________________________________________________ 

10. Baxtsiz hodisa yuz bergan sana va vaqt ___________________ 

                         

 

 

 

         

(yil, kun, oy)  

11.Baxtsiz-hodisa-holati __________________________________ 

_____________________________________________________________________________________

_______________________ 

______________________________________________________11.1.Baxtsiz  hodisa 

sabablari______________________________ 

11.2.Jarohat yetkazilishiga sabab bо‘lgan asbob-uskuna__________ 

11.3.Jabrlanuvchining hushyorligi (alkogol yoki narkotiklar ta’siridaligi) 

____________________________________________ 

_____________________________________________________________________________________

_______________________ 

(tibbiy xulosaga binoan) 

11.4 Tashxis_______________________________________________ 

_____________________________________________________________________________________

_______________________ 

(dastlabki, oxirgi) 

12. Baxtsiz hodisa sabablarini bartaraf etish tadbirlari