связанной
системой.
Любые
ошибки в подобных системах могут привести к каскаду
катастрофических последствий.
В 1986 году шаттл «Челленджер» потерпел катастрофу:
уплотнительное кольцо одного из ускорителей замерзло и стало очень
хрупким. Нагревшись во время старта, оно разорвалось. «Челленджер»
взорвался на 73-й секунде полета, что привело к гибели всех членов
экипажа.
Конечно, всегда хочется создать систему, в которой все будет
идеально. Но в реальной жизни такого не бывает. Помните об этом.
Теория
обычных аварий
— это эвфемизм для широко известного
выражения «всякое бывает». Небольшие риски в сильно связанной
системе постепенно накапливаются и неизбежно приводят к ошибкам и
авариям. Чем больше и сложнее система, тем выше вероятность того,
что
что-то
обязательно пойдет не так.
Слишком остро реагировать на обычные аварии не стоит — это
непродуктивно. Столкнувшись с подобными случаями, мы начинаем
паниковать и пытаемся изобрести дополнительные средства контроля,
чтобы застраховаться от повторений. Но от нововведений становится
только хуже: они усложняют и еще
теснее связывают
оригинальную
систему, увеличивая риск будущих аварий.
То, как отреагировало NASA на трагедию, случившуюся с
«Челленджером», крайне поучительно: инженеры NASA не стали
закрывать программу или вводить еще больше систем, которые бы
только все усложнили. Они признали неминуемый риск и
сосредоточились на поиске другого решения проблемы, которое бы
минимизировало вероятность повторения катастрофы.
Чтобы избежать обычной аварии, лучше всего сразу же
проанализировать возникшую поломку или дефект. Вместо того чтобы
впадать в состояние систематической
изоляции угрозы
(что в будущем
может привести к возникновению еще бóльших проблем), необходимо
провести работу над ошибками и разобраться в скрытых связях.
Проанализировав проблему, вы сможете разработать план дальнейших
действий на случай повторения подобных ситуаций в будущем.
В 2003 году шаттл «Колумбия» снова потерпел катастрофу:
разрушился теплозащитный слой на крыле корабля, и при входе в
атмосферу Земли шаттл развалился на части. И снова NASA
сосредоточилось на том, чтобы предотвратить возникновение такой
проблемы в будущем, при этом не усложняя и не связывая общую
систему. Когда несколько лет спустя во время старта на шаттле
«Дискавери» вышли из строя теплозащитные экраны, инженеры NASA
уже были подготовлены к событиям подобного рода: в итоге экипаж
благополучно приземлился.
При возникновении обычных аварий усложнять систему не стоит
— ее нужно, наоборот, ослабить, насколько это возможно. Ни одна
система не может работать идеально, без каких-либо проблем.
Слабосвязанные системы, может быть, не такие эффективные, но они
работают дольше и реже дают сбои.
Чем сложнее система и чем дольше она работает, тем больше
вероятность, что она выйдет из строя. Это
дело времени.
Будьте
настороже, чтобы при необходимости суметь быстро отреагировать.
Do'stlaringiz bilan baham: |