Authors: Jan Basile, md, Michael j bloch, md, facp, fash, fsvm, fnla section Editors

Combination therapy — Single-agent therapy will not adequately control blood

pressure in most patients whose baseline systolic blood pressure is 15 mmHg or more

above their goal. Combination therapy with drugs from different classes has a substantially

greater blood pressure-lowering effect than doubling the dose of a single agent, often with

a reduction in side effects seen with a higher dose of monotherapy [

56

]. When more than

one agent is needed to control the blood pressure, we recommend therapy with a long-

acting ACE inhibitor or ARB in concert with a long-acting dihydropyridine calcium channel

blocker. Combination of an ACE inhibitor or ARB with a thiazide diuretic can also be used

but may be less beneficial when 

hydrochlorothiazide

 is used. ACE inhibitors and ARBs

should not be used together. The supportive data for these recommendations are

Thiazide-like or thiazide-type diuretics

●

Long-acting calcium channel blockers (most often a dihydropyridine such as

amlodipine

)

●

Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors

●

Angiotensin II receptor blockers (ARBs)

●

A thiazide-like diuretic or long-acting dihydropyridine calcium channel blocker should

be used as initial monotherapy in Black patients [

4

]. (See 

"Treatment of hypertension in

black patients"

.)

●

An ACE inhibitor or an ARB should be used for initial monotherapy in patients who

have diabetic nephropathy or nondiabetic chronic kidney disease, especially when

complicated by proteinuria. (See 

"Treatment of hypertension in patients with diabetes

mellitus"

 and 

"Antihypertensive therapy and progression of nondiabetic chronic kidney

disease in adults"

.)

●

Beta blockers are no longer recommended as initial monotherapy in the absence of a

specific (compelling) indication for their use, such as ischemic heart disease or heart

failure with decreased ejection fraction [

54,55

]. (See 

"Choice of drug therapy in primary

(essential) hypertension"

.)

●

---

presented elsewhere. (See 

"Choice of drug therapy in primary (essential) hypertension",

section on 'Combination therapy'

.)

Initial combination antihypertensive therapy with two first-line agents of different classes is

suggested in any patient whose blood pressure is more than 20 mmHg systolic or 10

mmHg diastolic above their goal blood pressure [

4,5

]. (See 

'Blood pressure goals (targets)'

below.)

If blood pressure remains uncontrolled (see 

'Blood pressure goals (targets)'

 below) despite

use of two antihypertensive medications, we recommend therapy with ACE inhibitor or ARB

in conjunction with both a long-acting dihydropyridine calcium channel blocker and a

thiazide-like diuretic (

chlorthalidone

 preferred). If a long-acting dihydropyridine calcium

channel blocker is not tolerated due to leg swelling, a non-dihydropyridine calcium channel

blocker (ie, 

verapamil

 or 

diltiazem

) may be used instead. If a thiazide-like diuretic is not

tolerated or is contraindicated, a mineralocorticoid receptor antagonist (ie, 

spironolactone

or 

eplerenone

) may be used.

If the above drug classes cannot be used due to intolerance or contraindication, a beta

blocker, alpha blocker, or direct arterial vasodilators present other options. Generally,

concomitant use of beta blockers and non-dihydropyridine calcium channel blockers

should be avoided. Patients not controlled on a combination of three antihypertensive

medications that are taken at reasonable doses and that include a diuretic are considered

to have drug-resistant hypertension (once nonadherence and white coat effect have been

eliminated as possibilities). Diagnosis and management of drug-resistant hypertension is

discussed in detail elsewhere. (See 

"Definition, risk factors, and evaluation of resistant

hypertension"

 and 

"Treatment of resistant hypertension"

.)

Fixed-dose, single-pill combination medications should be used whenever feasible to

reduce the pill burden on patients and improve medication adherence. (See 

"The

prevalence and control of hypertension in adults", section on 'Methods to improve control

rates'

.)