Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017

 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001951
1. 
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия).
О наличии мерцательной аритмии свидетельствуют отсутствие зубца Р и 
неправильный ритм (непостоянство интервалов RR) - последнее обстоятельство исключает 
диагноз АВ узловой тахикардии. Положительная полярность комплекса QRS в отведениях 
I и aVF свидетельствует о нормальном расположении ЭОС.
2. 
Наиболее 
вероятный 
диагноз 
- 
«неревматический 
(инфекционно-
аллергический) миокардит». В пользу наличия у больной неревматического миокардита 
говорит связь развития аритмии с опоясывающим герпесом, возбудитель которого обладает 
кардиотропным действием, сохраняющийся субфебрилитет.
3. 
Учитывая данные клинической картины и ЭКГ, необходимо провести 
дифференциальную диагностику с тиреотоксикозом, острой ревматической лихорадкой, 
инфекционным эндокардитом.
О тиреотоксикозе следует думать во всех случаях развития мерцательной аритмии, 
особенно при наличии выраженной тахисистолии, которая имеется у данной больной. 
Диагнозу «острая ревматическая лихорадка» противоречит поздний возраст начала 
заболевания. В пользу наличия у больной неревматического миокардита говорит связь 
развития аритмии с опоясывающим герпесом, возбудитель которого обладает 
кардиотропным действием, сохраняющийся субфебрилитет. Диагнозу «инфекционный 
эндокардит» 
противоречат 
невысокая 
температура 
тела, 
отсутствие 
озноба, 
аускультативных признаков поражения клапанов, сердечной недостаточности, 
спленомегалии и других критериев заболевания.

---

Ответы_СЗ_Лечебное дело_2017 
101 
4. 
Пациентке рекомендовано проведение сцинтиграфии щитовидной железы, 
определение уровня антинуклеарных антител и антител к миокардиоцитам в крови, ЭхоКГ, 
чреспищеводной ЭхоКГ.
Сцинтиграфия щитовидной железы показана для исключения тиреотоксической 
аденомы («горячего узла») даже при нормальном уровне гормонов в однократном анализе. 
Выявление в крови повышенного в 3-4 раза титра антител к миокарду является основным 
лабораторным методом диагностики инфекционно-иммунного миокардита. ЭхоКГ 
позволяет определить такие признаки тиреотоксического сердца и миокардита, как 
диффузное снижение сократимости и расширение полостей сердца; для верификации 
миокардита диагностически значимым является также обнаружение сопутствующего 
выпота в полости перикарда, субклинической клапанной регургитации, которая 
обусловлена нарушениями в работе подклапанных структур. Посев крови необходим для 
исключения инфекционного эндокардита, который уже отвергнут на основании 
полученных ранее данных. Чреспищеводная ЭхоКГ показана для исключения внутри-
предсердного тромбоза как возможного противопоказания к восстановлению синусового 
ритма.
5. 
Первочередные 
лечебные 
мероприятия 
включают: 
назначение 
β-
адреноблокаторов и назначение антикоагулянтной терапии.
Назначение β-адреноблокаторов показано с целью урежения желудочкового ответа 
и облегчения переносимости аритмии. Показаний к экстренной электроимпульсной 
терапии (ЭИТ) (выраженной гемодинамической нестабильности) также нет. Поскольку 
давность развития мерцательной аритмии неизвестна, попытка восстановления синусового 
ритма может быть предпринята только после плановой подготовки антикоагулянтами, 
немедленное введение Новокаинамида с этой целью противопоказано в связи с опасностью 
тромбоэмболических осложнений. Чреспищеводная стимуляция сердца не является 
методом, который может быть использован с целью купирования мерцательной аритмии, 
которая развивается по механизму microreentry (при этом отсутствует возбудимое окно, во 
время которого экстрастимул мог бы оборвать аритмию).