Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017

 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003224 
1. 
В
12
-фолиево-дефицитная анемия, тяжелой степени. У пациентки выявлен 
анемический синдром (слабость, снижение гемоглобина менее 120 г/л), а также гиперхромия, 
микроцитоз, типичные для В
12
-фолиево-дефицитных анемий. При данном патогенетическом 
варианте анемий может наблюдаться цитопенический синдром, а также гепатомегалия за счет 
ускоренного распада эритроцитов. 
В то же время нельзя исключить наличие гипо-апластической анемии тяжелой степени 
тяжести, поскольку у пациентки выявлено угнетение всех трех ростков кроветворения. 
2. 
Пациентка должна быть госпитализирована в неотложном порядке. С учетом 
подавления трех ростков кроветворения в качестве диагностики пациентке должна быть выполнена 
стернальная пункция. Кроме того, наличие уровня гемоглобина ниже 60 г/л является показанием 
для трансфузии эритроцитарной массы, что должно проводиться в условиях терапевтического 
стационара. 
3. 
У пациентки получен хороший терапевтический ответ (увеличение гемоглобина на 44 
г/л за 4 недели), что свидетельствует о правильной тактике ведения. В дальнейшем планируется 
восполнение депо витамина В
12 
и постепенное снижение кратности введения до поддерживающих 
доз. Обычно 500 мкг в сутки назначают в течение 4-6 первых недель терапии, в дальнейшем в 
течение 2-3 месяцев 500 мкг в неделю. Поддерживающая доза 500 мкг один раз в месяц назначается 
пожизненно. Витамин В
12 
(Цианокобаламин) используется только парентерально, т. к. при 
атрофическом гастрите происходит недостаточная выработка внутреннего фактора Касла в 
париетальных клетках желудка. 
4. 
Наличие анемии и невозможность самообслуживания являются противопоказаниями 
для санаторно-курортного лечения. После восстановления уровня гемоглобина и повторной оценки 
когнитивного статуса, нарушения которого могут быть связаны с анемией, не ранее чем через 3 
месяца следует вернуться к решению вопроса о возможности санаторно-курортного лечения. Не 
существует санаториев, специализирующихся по лечению анемий, в связи с чем в качестве 
возможных курортных факторов в дальнейшем могут быть использованы климатотерапия в связи с 
наличием АГ или бальнеотерапия в связи с наличием атрофического гастрита. 

---

Ответы_СЗ_Лечебное дело_2017 
224 
5. 
При атрофическом гастрите возникает дефицит внутреннего фактора Касла – 
гликопротеина, необходимого для образования связи с экзогенным витамином В
12
для 
последующего его усвоения. Поэтому даже при достаточном поступлении витамина В
12 
с пищей у 
человека не произойдет восстановления уровня гемоглобина. В целом диета должна быть 
полноценной, но она не повлияет на течение заболевания. Для терапии должны использоваться 
парентеральная форма Цианокобаламина.