|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002964
1.
Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-
Базедова).
Болезнь Грейвса (болезнь Базедова, диффузный токсический зоб) – системное
аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору
тиреоторопного гормона (ТТГ), клинически проявляющееся поражением щитовидной железы с
развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (эндокринная
офтальмопатия, претибиальная микседема, акропатия).
Ответы_СЗ_Лечебное дело_2017
200
2.
Для синдрома тиреотоксикоза характерны: похудение (часто на фоне повышенного
аппетита), потливость, тахикардия и ощущение сердцебиения, внутреннее беспокойство,
нервозность, дрожь рук (а порой, всего тела), общая и мышечная слабость, быстрая утомляемость.
Как правило, симптомы развиваются и прогрессируют достаточно быстро. При пальпаторном
исследовании примерно у 80% пациентов удается выявить увеличение щитовидной железы, которая
обычно безболезненная. Эндокринная офтальмопатия (выраженный экзофтальм, нередко имеющий
несимметричный характер, диплопия при взгляде в одну из сторон или вверх, слезотечение,
ощущение «песка в глазах», отечность век) сочетается только с болезнью Грейвса.
Таким образом, наличие у данной пациентки синдром тиреотоксикоза в сочетании с
эндокринной офтальмопатией, претибиальной микседемой, аменореей позволяет заподозрить
болезнь Грейвса.
3.
Показано определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) высокочувствительным
методом (функциональная чувствительность не менее 0,01 мЕд/л). При обнаружении пониженного
уровня ТТГ пациенту проводится определение уровня свободных Т4 и Т3, если хотя бы один из них
повышен – речь идет о манифестном тиреотоксикозе, если они оба в норме – о субклиническом.
Специфическим маркером являются антитела к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ).
Часто могут определяться высокие уровни антител к тиреоидной пероксидазе (АТ–ТПО) и
антител к тиреоглобулину (АТ–ТГ), но их обнаружение не позволяет провести дифференциальную
диагностику. Рутинное определение уровня АТ-ТПО и АТ-ТГ для диагностики болезни Грейвса не
рекомендуется.
4.
УЗИ, цветное допплеровское картирование, сцинтиграфия щитовидной железы (ЩЖ),
рентгенологическое исследование с контрастированным пищеводом, компьютерная томография и
магнитно-резонансная томография.
С помощью УЗИ определяется объем и эхоструктура ЩЖ. В норме объем ЩЖ у женщин не
должен превышать 18 мл, у мужчин 25 мл. Эхогенность железы при аутоиммунном тиреотоксикозе
равномерно снижена, эхоструктура обычно однородная, кровоснабжение усилено. УЗИ проводится
всем пациентам с тиреотоксикозом.
Сцинтиграфия ЩЖ – наиболее часто используется изотопы технеция и йода -
99
mTc,
123
I,
реже
131
I. При болезни Грейвса отмечается равномерное распределение изотопа. По накоплению и
распределению изотопа можно судить о функциональной активности ЩЖ, о характере ее
поражения (диффузном или узловом), о наличии эктопированной ткани. Сцинтиграфия ЩЖ
показана при узловом или многоузловом зобе, если уровень ТТГ ниже нормы и с целью топической
диагностики эктопированной ткани ЩЖ или загрудинного зоба.
Проведение КТ и МРТ, рентгенологического исследования с контрастированием барием
пищевода помогают диагностировать загрудинный зоб, уточнить расположение зоба по отношению
к окружающей ткани, определить смещение или сдавление трахеи и пищевода.
5.
Цель лечения: устранение клинических симптомов тиреотоксикоза, стойкая
нормализация тиреоидных гормонов и ТТГ, иммунологическая ремиссия заболевания при
аутоиммунном тиреотоксикозе. До достижения эутиреоза следует ограничить физическую нагрузку
и поступление йодсодержащих препаратов, отказаться от курения.
Методы лечения тиреотоксикоза:
- консервативное (прием антитиреоидных препаратов);
- лечение радиоактивным йодом;
- оперативное (тиреоидэктомия).
Ответы_СЗ_Лечебное дело_2017
201
Консервативное лечение назначается для достижения эутиреоза перед оперативным
лечением или радиойотерапией, а также, в отдельных группах пациентов, в качестве базового
длительного курса лечения, который, в некоторых случаях, приводит к стойкой ремиссии. Тиамазол
(Тирозол, Мерказолил) является препаратом выбора для всех пациентов, которым планируется
проведение консервативного лечения.
Терапия радиоактивным йодом проводится в случае рецидива тиреотоксикоза после
правильно проведенного консервативного лечения (непрерывная терапия тиреостатическими
препаратами с подтвержденным эутиреозом в течение 12-18 месяцев), невозможности приема
тиреостатических препаратов (лейкопения, аллергические реакции), отсутствия условий для
консервативного лечения и наблюдения за больным.
Do'stlaringiz bilan baham: |
