Оппортунистические инфекции вич

Оппортунистические (вторичные) поражения у больных ВИЧ-инфекцией.
Оппортунистические заболевания служат основной причиной летальных исходов у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Оппортунистические заболевания при ВИЧ-инфекции -уникальная группа болезней, отличающихся по ряду свойств не только от коммунальных и внутрибольничных инфекций, но и от инфекций, развивающихся при других иммунодефицитных состояниях. Эта уникальность заключается как в частоте встречаемости той или иной оппортунистической инфекции, так и в особенностях клинического течения, отношения к используемой терапии и др.
Оппортунистические инфекции имеют протозойную, грибковую, бактериальную и вирусную природу. Известен также один вид гельминтов-оппортунистов - стронгилоид кишечный (кишечная угрица - Strongyloides stercorals). Наиболее важные представители простейших -токсоплазмы, кишечные кокцидии (криптоспоридии), изоспоры. В последние годы у больных ВИЧ-инфекцией приобретают все большее распространение лейшмании, трипаносомы, циклоспоры. До 70% новых случаев заражения висцеральным лейшманиозом у больных ВИЧ-инфекцией в эндемичных районах связано с внутривенным употреблением наркотических веществ.
Трипаносомоз пока еще мало распространен среди больных ВИЧ-инфекцией и имеет значение в основном для регионов Карибского бассейна, Южной и Центральной Америки, где есть природные очаги американского трипаносомоза. Все большее распространение приобретают микроспоридии, которые могут вызывать широкий спектр клинических проявлений: от бессимптомного течения до тяжелой диссеминированной инфекции с грубыми органными поражениями. Токсоплазма может быть отнесена на первое место среди оппортунистов-простейших: церебральный токсоплазмоз развивается более чем у 20% больных на поздних стадиях болезни.
Среди всех грибов по клинической значимости следует выделить пневмоцисты, так как пневмоцистная пневмония продолжает быть самым характерным серьезным проявлением ВИЧ-инфекции по своей частоте и летальности. В странах Западной Европы и Северной Америки почти у 80% больных на поздних стадиях болезни развивается пневмо-цистная пневмония при отсутствии профилактического лечения, а уровень смертности составляет до 25%. Пневмоцистная пневмония до сих пор остается самым частым оппортунистическим поражением легких на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в СШАа в России продолжается рост числа таких больных среди впервые выявленных пациентов с ВИЧ-инфекцией.
По-прежнему лидирующее место по распространенности среди грибковых оппортунистических агентов занимают грибы рода Candida, которые у больных ВИЧ-инфекцией могут вызвать тяжелое поражение любого органа. К наиболее важным оппортунистическим грибам относят такжеCryptococcus neoformans. В последние годы все большее значение в качестве оппортунистических возбудителей приобретают аспергиллы.
Поражения, вызванные ими, чаще обнаруживают при аутопсии, однако описаны и тяжелые, клинически выраженные варианты поражения внутренних органов. К эндемичным оппортунистическим микозам относят гистоплазмоз, очаги которого находятся не только в Южной Америке, но и в Юго-Восточной Азии, Новой Зеландии, странах Южной и Центральной Европы, а также кокцидиоидоз, распространенный в США и Латинской Америке. Эндемичны для некоторых районов США, Центральной и Южной Америки, хотя и менее распространены, бластомикоз и паракокцидиоидомикоз, а также зигомикоз (мукормикоз), которые могут вызывать тяжелые поражения внутренних органов или генерализацию процесса с высокой летальностью. Несмотря на то что эндемичные микозы связаны с определенной географической зоной, некоторые из них уже описаны среди больных ВИЧ-инфекцией в странах Восточной Европы как завозные случаи, и, учитывая это, нельзя исключить возможность их завоза в Россию.
Оппортунистические паразитарные заболевания и микозы распространяются все больше. В течение последних 10-15 лет стали заметными следующие факты:
• появление новых для человека паразитарных заболеваний (например, микроспоридиоза, при котором могут развиваться разные по спектру поражения: от бессимптомной инфекции до тяжелых проявлений диссеминированного процесса);
• более частое выявление в качестве оппортунистических агентов среди уже известных простейших и грибов патогенных (токсоплазмы, аспергиллы, криптококки);
• «переход» ряда возбудителей в число передающихся при оказании медицинской помощи (т.е. нозокомиальных), например пневмоцисты (которые и раньше были значимыми в проблеме внутри-больничных инфекций), а также токсоплазмы и лейшмании, которые могут передаваться при переливании крови, трансплантации костного мозга и других органов.
Кроме того, токсоплазмоз и лейшманиоз, а также стронгилоидоз приводят к тяжелому поражению клеточного иммунитета, в основном к снижению уровня CD4+-Т-лимфоцитов.
Таким образом, при этих заболеваниях на фоне ВИЧ-инфекции происходит еще большее усугубление иммунодефицита, что способствует массивной диссеминации возбудителей в организме больного с развитием тяжелого и бурного течения в разгар клинических проявлений.
Из бактериальных инфекций самое важное значение в настоящее время имеет туберкулез, который на поздних стадиях ВИЧ-инфекции приобретает все черты тяжелого оппортунистического заболевания. Туберкулез - основная причина смерти больных ВИЧ-инфекцией: на поздних стадиях ВИЧ-инфекции от туберкулеза умирает более 50% больных.
Причиной бактериальных пневмоний чаще всего бывает Streptococcus pneumoniae, реже регистрируют пневмонии, вызванные стафилококками, гемофильной палочкой, клебсиеллами. Растет число больных с поражениями, вызываемыми нетуберкулезными бактериями. Из других вторичных бактериальных поражений у больных ВИЧ-инфекцией следует отметить бациллярный ангиоматоз как проявление бартонеллезной инфекции, который можно охарактеризовать как генерализованную форму болезни кошачьих царапин (доброкачественного лимфоретикулеза). В настоящее время отмечают повсеместное увеличение случаев бациллярного ангиоматоза у больных ВИЧ-инфекцией. Сифилис как коинфекция продолжает регистрироваться среди ВИЧ-инфицированных, хотя и в меньших масштабах, нежели в начале эпидемии.
По частоте и значимости среди оппортунистических вирусных инфекций лидирует ЦМВИ. Развиваясь на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, ЦМВ поражения центральной и периферической нервной системы, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), легких, глаз занимают одно из первых мест среди причин смерти больных. Часто регистрируют поражения, вызванные ВПГ типов 1 и 2, Varicella zoster (ВВЗ), однако среди причин летальных исходов они пока фигурируют редко. Среди опухолей актуальны различные лимфомы (ходжкинского и неходжкинского типов). СК, ранее относимую к опухолям, регистрируют все реже благодаря внедрению в клиническую практику АРВТ.
Сроки развития различных оппортунистических заболеваний тесно связаны с глубиной иммунодефицита: большинству из них присуща своя очередность. Наиболее ранний клинический показатель прогрессирующего иммунодефицита - кандидоз слизистых оболочек вплоть до поражения пищевода и кишечника при усугублении иммунодефицита. За ним следуют бактериальные пневмонии, туберкулез легких, герпетические поражения. При более глубоком поражении иммунной системы развиваются локализованная СК, лимфомы, ПП, тяжелые грибковые инфекции, внелегочный и генерализованный туберкулез. Затем, как правило, следуют рецидивы ПП, СК, криптококковый менингит, токсоплазмозный энцефалит, ЦМВИ, атипичные микобак-териозы. Это далеко не весь спектр оппортунистических заболеваний, преследующих больных. Кроме того, в настоящее время более чем у 50% пациентов имеет место сочетание различных оппортунистических поражений, что утяжеляет их течение, затрудняет диагностику и лечение. Некоторые оппортунистические возбудители резистентны к применяемому лечению.
Даже по прошествии 35 лет с начала эпидемии ВИЧ-инфекции диагностические возможности в отношении оппортунистических поражений остаются ограниченными: рутинные серологические методы оказались непригодными (за редким исключением, см. «Токсоплазмоз»); эффективная ПЦР-диагностика существует лишь для ряда инфекций; методы визуализации очагов различных поражений (КТ, МРТ) хотя и помогают во многих случаях, тем не менее не позволяют точно интерпретировать этиологический диагноз. Следует отметить, что структура вторичных поражений у больных ВИЧ-инфекцией в России в течение последних лет изменилась по ряду причин: в конце 1990-х гг. в ней появился церебральный токсоплазмоз, который ранее среди больных ВИЧ-инфекцией не отмечали; в последние годы стали чаще регистрировать ПП, лимфопро-лиферативные заболевания. В настоящее время реже регистрируется саркома Капоши (лишь в запущенных случаях ВИЧ-инфекции).
Основные вторичные заболевания (они же и являются чаще всего причиной смерти) у больных с установленным диагнозом СПИДа в России на протяжении последних лет: туберкулез (более 60%), пневмо-цистная пневмония (5,6%), кандидоз пищевода и внутренних органов (7%), манифестная ЦМВИ (более 1,5%), церебральный токсоплазмоз (1,5%), лимфопролиферативные заболевания (более 1,5%), возвратные бактериальные пневмонии (около 2%). Значительную часть составляет синдром истощения, обусловленный воздействием ВИЧ (8%).
Следует отметить значительный рост числа больных ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях болезни, которых выявляют поздно, обычно при госпитализации: они доживают до тяжелых проявлений вторичных заболеваний, не зная о своем ВИЧ-статусе. Лечение таких больных представляет большие трудности из-за поздней диагностики ВИЧ-инфекции и вторичных поражений, тяжелого характера их течения и частого сочетания нескольких заболеваний на фоне низких параметров иммунитета. Такие больные, кроме специфического лечения вторичных заболеваний, нуждаются в скорейшем назначении АРВТ. В последующих лекциях рассмотрены актуальные вторичные поражения, характерные для поздних стадий ВИЧ-инфекции.