Оказание неотложной педиатрической помощи Большинство детей, нуждающихся в неотложной помощи, впоследствии выздоравливают и возвра-щаются к нормальной жизни

Оказание неотложной педиатрической помощи Большинство детей, нуждающихся в неотложной помощи, впоследствии выздоравливают и возвра-щаются к нормальной жизни. Вместе с тем в некоторых случаях мероприятия, направленные на поддержание жизни, оказываются безуспешными и с течением времени, которое варьирует от минут до нескольких лет, развивается смертельный исход (см. гл. 25). В подобных обстоятельствах неминуе-мо возникает ряд вопросов. Следует ли начинать и продолжать лечение, поддерживающее жизнь ребенка? Каким образом принять такое решение? Какой объем лечения должен быть оказан в рамках паллиативной терапии? Есть ли какие-либо различия в порядке начала и прекращения лечения, поддерживающего жизнь ребенка? Каковы особенности выполнения некоторых специфических процедур - сердечно-легочной реанимации, инфузионной терапии и искусственного питания? Должен ли измениться порядок оказания медицинской помощи при их выполнении? Переход от лечения к уходу. Начало мероприятий, направленных на поддержание жизни, подразумевает, что ожидаемая польза от такого лечения (возвращение к нормальной жизни или последующий переход к приемлемому качеству жизни) оправдывает его выполнение. Если веро ятность благоприятного исхода резко снижается либо расходы на обеспечение такой помощи становятся непосильными, мы задаемся вопросом: а естьли смысл в продолжении этих мероприятий? Ответ затруднителен; он включает рассмотрение различных вариантов исхода, комплексную оценку вероятности того или иного исхода, значения его для ребенка и родителей, а также правила поведения в случае неуверенности и сохранении надежды. Применение современных медицинских технологий и других вариантов лечения оправдано лишь в том случае, если польза от лечения превышает все затраты, особенно в отношении детей с угрожаю щим жизни или терминальным состоянием. Понятие тщетности позволяет медикам отказаться от начала или продолжения терапии, направленной на поддержание жизни, даже в случае возражений пациента иего семьи. На первый взгляд очевидно, что специалист не должен оказывать бесполезную медицинскую помощь, однако применение этого принципа на практике сопряжено с множеством сложностей (особенно при наличии возражений пациента и его семьи). К понятию тщетности прибегают лишь в том случае, когда желаемого физиологического исхода действительно невозможно достичь. Этот принцип не следует использовать для того, чтобы сократить полный цикл обследования и возможного лечения больных в терминальном состоянии. Лечение, направленное на поддержание жизни, или паллиативная терапия? Твердо различить лечение, направленное на поддержание жизни, и паллиативную терапию (см. гл. 25) в отдельных случаях очень сложно; нередко желательна интеграция этих понятий. Под лечением, направленным на поддержание жизни, в широком смысле пони ни мают такие вмешательства, которые могут продлить жизнь пациента либо нарушить естественный патологический процесс, ведущий к смерти. Это трансплантация органов, искусственная вентиляция легких, гемодиализ, применение вазоактивных препаратов либо более привычное лечение - назначение антибиотиков, химиотерапии, инвазионная терапия и искусственное питание. Специалисты по паллиативной терапии ставят своей целью устранить те симптомы и патологические состояния, которые ухудшают качество жизни пациента (и его семьи) независимо от влияния на основной патологический процесс. Назначение анальгетиков и других препаратов, которые воздействуют на психологическую и духовную составляющую больного человека, находящегося в терминальном состоянии, обычно расценивают как паллиативную терапию; последнюю нередко сочетают с лечением, направленным на поддержание жизни. Некоторые мероприятия по поддержанию жизни могут быть уместны в рамках паллиативной терапии умираю-щегол ребенка (см. гл. 25). Прекращение и воздержание отлечения, на-правленого на поддержание жизни (см. гл. 129). План паллиативной терапии включает доступные диагностические и лечебные меры, позволяющие улучшить качество жизни пациентов, находящихся в терминальном или угрожающем жизни состоянии. Некоторые мероприятия, которые были назначены ранее, можно отменить, другие не назначать вовсе. Несмотря на существующую точку зрения о том, что морального различия между прекращением и воздержанием от лечения, не имеющего медицинских показаний, не существует, многие врачи сходятся в другом мнении: отменить неэф-фективное лечение гораздо проше, чем отказать в назначении нового вмешательства, которое могло бы помочь. Иногда врачи объясняют свое решение о воздержании от назначения лечения тем, что от-мена этого препарата в будущем может привести к худшим последствиям при условии его достаточ-ной эффективности. Прекрашение лечения, на-правленного на поддержание жизни, с психологи-ческой точки зрения гораздо тяжелее, чем отказ от его начала. Кроме того, следует учитывать, что по мере лечения ребенка связанные с ним моральные принципы врача изменяются. Решение об отсутствии необходимости начала сердечно-легочной реанимации - это нередко первый вопрос, который обсуждает врач с родителями ребенка, находящегося в угрожающем жизни или терминальном состоянии. Письменный отказ от реанимации может стать признақом успеха врача в преодолении препятствий со стороны родителей, связанных с их желанием начать лечение по поддержанию жизни. Этот отказ не означает, что больной лишается любой другой медицинской помощи - оксигенотерапии, аспирации содержимо-го дыхательных путей, назначения анальгетиков и т. д. Кроме того, такое решение не является необ-ратимым. Письменный отказ от реанимации может быть лишь одним из этапов всестороннего плана лечения больного, который подлежит периодиче-скому пересмотру и должен учитывать все этапы