Nom del grup



Download 206 Kb.
Sana23.06.2017
Hajmi206 Kb.
#13022




Full d’inscripció i participació per a joves de 13 a 17 anys a l’activitat organitzada pel Consell Comarcal d’Osona i l’Ajuntament de Calldetenes sota la direcció tècnica de l’empresa Anigami Aventura: RAID AUSETANS 2016

NOM DEL GRUP ...........................................................................................................

Dades del/la participant

Nom

     

1r cognom

     

2n cognom

     

Data naixement

     

Edat

     

Lloc de naixement

     

DNI

     

Adreça

     

CP

     

Població

     

Telèfon

     

Correu electrònic

     

En cas d’urgència durant l’activitat cal avisar a:      

Adreça




CP

     

Població

     

Telèfon

     

Altres noms i telèfons de contacte

     

Modalitat A


Participants dels pobles de: Calldetenes, Sant Julià de Vilatorta, Folgueroles, Tavèrnoles, Vilanova de Sau, Masies de Roda, Sant Pere de Torelló, Orís, Sant Quirze de Besora, Montesquiu, Vidrà, Sora, Santa Maria de Besora

Fase local: DIUMENGE 3 D’ABRIL A TAVÈRNOLES

Les inscripcions s’obren el dilluns 22 de febrer i fins el dijous 17 de març.

Els equips finalistes passaran a la fase comarcal que es farà els dies 7 i 8 de maig 2016, al Centre d’Oci i Aventura Les Comes, Sta. Maria de Corcó-L’Esquirol.



Autorització familiar per a menors de 18 anys

Nom i cognoms:      

DNI:      

Com a  Mare Tutor legal

AUTORITZO:

Que el/la menor ...........................................................................participi al Raid del Ausetans 2016, que s’organitzen sota la direcció tècnica de Anigami Aventura, amb col·laboració dels punts joves i/o ajuntaments participants en el programa. Els equips finalistes participaran els dies 7 i 8 de maig a la final comarcal que es farà al Centre d’Oci i Aventura Les Comes, Sta. Maria de Corcó - L’Esquirol.

La reproducció de les fotografies fetes pel Consell Comarcal d'Osona en què hi surti la seva imatge per tal que es puguin utilitzar en diferents publicacions.

Que l’autorització es faci extensiva a les decisions mèdicoquirurgiques que fos necessari adoptar en cas d’extrema urgència, sempre a l’empara de la pertinent direcció facultativa. Així mateix, el sotasignat declara que la persona interessada no presenta cap dificultat que impedeixi una normal relació en comunitat i que està vacunada segons la normativa sanitària vigent.


A______________, el _________________ de _____________________ de 2016


Signatura mare/pare/tutor/a


D’acord amb l’article 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, s’informa que les dades personals que proporcioneu s’incorporaran al fitxer de gestió d’activitats del servei de Joventut, la finalitat del qual és la gestió de dades dels participants en activitats de l’àmbit de Joventut. El Consell Comarcal d’Osona és l’administració responsable del fitxer i la persona beneficiària del servei o el seu representant legal se l’informa que pot exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, si s’escau, de forma escrita al carrer Historiador Ramon d’Abadal i Vinyals, 5 3a planta, de Vic.

Amb la vostra signatura, autoritzeu la unitat responsable del fitxer per al tractament de les vostres dades amb les finalitats indicades.

L’organització es reserva el dret d’anul·lar i/o modificar dates de calendari del programa per inclemències meteorològiques o altres causes justificades, si s’escau. En primera instància les dates de reserva per la final comarcal els dia 14 i 15 de maig.
Amplieu la informació sanitària al dors d’aquest full, si s’escau i si és necessari que la conegui el director de l’activitat.


Nom i cognoms del/la participant

     


Informació sanitària

Indiqueu i subratlleu les possibles malalties o trastorns més freqüents:



Malalties o trastorns

Si

No

Medicació que pren al respecte

Altres

Angines





     

     

Faringitis





     

     

Mal de queixal





     

     

Diarrees





     

     

Restrenyiment





     

     

Asma





     

     

Hemorràgies nasals?





     

     

Pateix insomni?





     

     

Té enuresi nocturna?





     

     

Empatxos





     

     

Otitis





     

     

Es mareja?





     

     

Es cansa excessivament?





     

     




Altra informació que considereu d’interès:

     

Segueix algun règim alimentari especial?




Quin i per què?

     

     

Pren algun medicament diari?




Quin?

     

Dosi i administració

     

És al·lèrgic/a




A què?

     

Pren algun medicament per l’al·lèrgia?

     

Quin?

     

S’han posat totes les vacunes que li pertoquen segons el calendari de vacunacions?



Data de l’última dosi antitetànica

     

Ha estat intervingut/da quirúrgicament?




De què?

     

Altra informació que considereu d’interès

     




Download 206 Kb.

Do'stlaringiz bilan baham:




Ma'lumotlar bazasi mualliflik huquqi bilan himoyalangan ©hozir.org 2024
ma'muriyatiga murojaat qiling

kiriting | ro'yxatdan o'tish
    Bosh sahifa
юртда тантана
Боғда битган
Бугун юртда
Эшитганлар жилманглар
Эшитмадим деманглар
битган бодомлар
Yangiariq tumani
qitish marakazi
Raqamli texnologiyalar
ilishida muhokamadan
tasdiqqa tavsiya
tavsiya etilgan
iqtisodiyot kafedrasi
steiermarkischen landesregierung
asarlaringizni yuboring
o'zingizning asarlaringizni
Iltimos faqat
faqat o'zingizning
steierm rkischen
landesregierung fachabteilung
rkischen landesregierung
hamshira loyihasi
loyihasi mavsum
faolyatining oqibatlari
asosiy adabiyotlar
fakulteti ahborot
ahborot havfsizligi
havfsizligi kafedrasi
fanidan bo’yicha
fakulteti iqtisodiyot
boshqaruv fakulteti
chiqarishda boshqaruv
ishlab chiqarishda
iqtisodiyot fakultet
multiservis tarmoqlari
fanidan asosiy
Uzbek fanidan
mavzulari potok
asosidagi multiservis
'aliyyil a'ziym
billahil 'aliyyil
illaa billahil
quvvata illaa
falah' deganida
Kompyuter savodxonligi
bo’yicha mustaqil
'alal falah'
Hayya 'alal
'alas soloh
Hayya 'alas
mavsum boyicha


yuklab olish