Неотложные состояния в гинекологии

Рис.30. Схема артериального кровотечения. “Отраженное” кровотечение


Имеется еще одна важная причина для использования петли для коагуляции

• 
  нет необходимости в замене электрода во время операции.
  

Артерии 1,5 мм в диаметре и особенно 2,0 мм коагулируются лишь при достижении надежного контакта между электродом и стенкой кровеносного сосуда, при этом, для надежности, коагуляция производится по окружности сосуда. Определенные сложности могут возникнуть при вскрытии просвета артерий, струя крови из которых распространяется в направлении тубуса резектоскопа, нарушая эндоскопическую ориентировку. Для решения данной интраоперационной ситуации применяются следующие приемы:


ось инструмента отводится от зоны направления кровотока, для обнаружения источника кровотечения;


инструмент отводится от сосуда, подлежащего коагуляции, на максимально возможное расстояние, позволяющее осуществить коагуляцию выведенной петлей;


создается давление тубусом инструмента на окружающие кровеносный сосуд ткани, что может уменьшить интенсивность кровотечения и помочь найти его источник;


при кровотечении в дорсальной части простаты может применяться пальцевое поднятие предстательной железы через прямую кишку и др.


В ряде случаев кровеносный артериальный сосуд невидим за “островком” прикрывающей его гиперплазированной ткани — прикрытое кровотечение. В этой ситуации производятся несколько поверхностных срезов в области кровотечения. Обнаруживаемая артерия коагулируется (рис. 31).


Рис. 31. “Прикрытое” артериальное кровотечение (А) и способ его ликвидации (Б).


При несоблюдении правила немедленной остановки кровотечения во время резекции образуются сгустки крови. В конечной стадии операции ирригационная жидкость может быть интенсивно окрашенной кровью, хотя явные источники кровотечения не обнаруживаются. При этих условиях должно быть заподозрено продолжающееся артериальное кровотечение под сгустками крови, которые должны быть удалены петлёй резектоскопа или кюреткой. Даже тонкий сгусток крови может перекрывать кровоток, поэтому в ряде случаев следует даже произвести несколько поверхностных срезов в этой области и исследовать ее при минимальном давлении ирригационной жидкости.


Иногда при ТУР простаты возникает ситуация, когда всё поле зрения окрашивается в красный цвет и становится невидимым. Для устранения подобного положения следует прежде всего опорожнить мочевой пузырь, а затем расположить инструмент как можно ближе к источнику массивного кровотечения. Далее возможно применение “ориентировочной” (“слепой”) коагуляции в зоне кровотечения для частичного закрытия просвета кровоточащего артериального сосуда и улучшения эндоскопической видимости, после чего производится окончательная остановка кровотечения.


При пересечении артерий в зоне пузырно-простатического соединения, последние могут исчезать из поля зрения при наполненном мочевом пузыре и становиться недоступными для коагуляции. В этом случае также необходимо опорожнить мочевой пузырь и направить инструмент к кровоточащему сосуду. При пустом мочевом пузыре верхняя стенка простатической полости опускается вниз и пузырно-простатическое соединение попадает в поле зрения резектоскопа. Тщательное исследование с небольшим потоком ирригационной жидкости и опусканием головного конца операционного стола позволяет визуализировать и коагулировать кровоточащий сосуд. Тот же результат может быть достигнут и при надавливании на живот в проекции передней стенки мочевого пузыря хирургом или ассистентом.


При возникновении артериального кровотечения на границе со вскрытым венозным синусом следует наоборот увеличить поток ирригационной жидкости ровно настолько, чтобы предотвратить дальнейшее венозное кровотечение. При этом, на границе с венозным синусом нередко выявляются небольшие артерии, которые коагулируются обычным путем.


Одной из важных проблем при ТУР простаты является псевдогемостаз. Этот термин применим к следующему феномену: в поле зрения определяется пересеченный артериальный сосуд, струя крови из которого направлена в полость резецируемой простаты. При приближении тубуса резектоскопа к кровоточащему сосуду с целью его детального осмотра кровотечение внезапно прекращается, несмотря на правильное положение
инструмента. Причиной этого является компрессия артерий небольшого диаметра на протяжении тубусом резектоскопа (рис. 32). В данной ситуации резектоскоп должен быть смещен таким образом, чтобы устранить эффект компрессии кровоточащего сосуда, после чего выводится петля, и без смещения самого инструмента осуществляется коагуляция. Успешность последней манипуляции должна быть проконтролирована выведением инструмента дистальнее кровоточащей области.