Mehnat muhofazasi va ekologiya

DALOLATNOMA 
(3 nusxada to‘ldiriladi) 
1. Baxtsiz hodisa sodir bo‘lgan ta`lim muassasasi nomi ___________ 
2.
Ta`lim muassasasi manzili _________________________________ 
3. Jabrlanuvchining familiyasi, ismi, otasining ismi: 
________________________________________________________ 
4. Jinsi___________________________________________________ 
5. Yoshi, yil,oy tug‘ilgan kuni_________________________________ 
6.Jabrlanuvchi qaysi sinfda (guruhda)o‘qishi_______________________ 
7. Baxtsiz hodisa sodir bo‘lgan joy_______________________________ 
8. Baxtsiz hodisa sodir bo‘lgan manzildagi o‘qituvchi, tadbir o‘tkazgan 
rahbarning familiyasi, ismi, otasining ismi_____________________ 
9.Xavfsizlik 
texnikasidan 
yo‘riqnoma 
o‘tkazilganligi 
to‘g‘risidagi 
ma`lumotlar_________________________________________________ 
10. Baxtsiz hodisa sodir bo‘lgan vaqt____________________________ 
11. Baxtsiz hodisa turi_______________________________ 
12.Baxtsiz hodisa to‘g‘risida umumiy ma`lumotlar__________________ 
13. Tashxis____________________________________________________ 
14. Baxtsiz hodisaning kelib chiqish sabablari_____________________ 
__________________________________________________________ 
15. Baxtsiz hodisa sabablarini bartaraf etish tadbirlari;__________ 
__________________________________________________________ 
16. Baxtsiz hodisa guvohlari_____________________________________ 
__________________________________________________________ 
Dalolatnoma tuzildi__________________________________________ 
(yil,kun,oy) 

---

149 
Komissiya raisi______________________________________________ 
(F.I.O., imzo) 
Komissiya a`zolari___________________________________________ 
(F.I.O., imzo) 
20__ yil «________»_______
(sana) (oy
) 
2-ilova 
Muassasa bo‘yicha baxtsiz hodisalarni rasmiylashtirish jurnali 
____________________________________________________bo‘yicha 
(korxona, muassasa, firmaning nomi) 
T
/r
B
ax
ts
iz 
x
o
d
is
a 
y
u
z 
b
er
g
an
k
u
n
, 
v
aq
t 
Jab
rlan
u
v
ch
in
in
g
f
am
iliy
asi, 
is
m
i, 
o
tasi
n
i ismi
T
ug
‘ilg
an
y
il 
Qay
si sin
f 
(g
u
ru
h
d
a)
o‘
qig
an
B
ax
ts
iz 
x
o
d
is
a 
so
d
ir
b
o‘
lg
an
jo
y
(
au
d
ito
riy
a,
lab
o
rato
riy
a,
sin
f,
u
stax
o
n
a,
ta
d
b
ir
m
o‘
ljallan
gan
jo
y)
B
ax
ts
iz 
x
o
d
is
an
in
g
k
e
-lib
ch
iq
is
h
s
a-
b
ab
lar
i 
x
aq
id
a 
q
is
q
ac
h
a 
m
a`
lu
m
o
t 
N
-1
f
o
rm
asid
ag
i 
d
alo
lat
n
o
m
an
i 
to
‘ld
i-
r
is
h
san
asi
B
ax
ts
iz 
h
o
d
is
an
in
g
o
q
ib
atlar
i 
Ko
‘r
ilg
an
c
ho
ralar
h
aq
id
a 
m
a`
lu
m
o
t 
Ilo
v
a 
1