Medical-marijuana-patient pdf

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Coastal Green Healing, PLLC

Medical Cannabis Client Questionnaire

 

Name: 

Date of Birth:

Date:

Email:

Phone number: 

Are you a Connecticut resident?  Yes    No

Are you at least 18 years of age?  Yes   No

Do you have a valid driver’s license or photo I.D.? Yes    No               

(Please upload a copy of your I.D. under the document section on your On Patient Portal)

For medical marijuana license renewals please upload a copy of your current license to the On Patient 

Portal (for renewal only)

Please complete the release of information form under consents if you were diagnosed by another 

provider for a qualifying medical condition.

If you have a copy of your medical records with your qualify condition please upload to documents on 

your On Patient Portal.

Are you an inmate confined in a correctional institution or facility under the supervision of the 

Connecticut Department of Corrections? Yes   No

Do you require a caregiver? (Someone to assist in ordering, picking up medication, and administering 

medication)   Yes   No

Potential risks and benefits of palliative marijuana use to the patient or their legal guardian have been 

reviewed and party verbalizes understanding     Yes     No

What symptoms are you hoping medical marijuana can help alleviate? 

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Current medications and doses: ___________________________________________________________

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Coastal Green Healing will provide ongoing treatment and follow-up care for all clients that qualify for a 

medical marijuana card in the State of Connecticut. 

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