Манфаатдорликни билдириш шакли

Манфаатдорликни билдириш шакли

Лойиҳа номи

1. 
   Манфаатдор ташкилот ҳақида маълумот¹
   

Манфаатдор корхона (ташкилот) /консорциум иштирокчиси номи:
Рўйхатдан ўтган давлати, санаси ва раками:
Юридик манзили:
Корхонанинг фаолият тури ҳақида қисқача маълумот:
Веб-сайт:

Aгар мавжуд бўлса, консорциумнинг потенциал иштирокчиларини рўйхатда кўрсатинг²

	Консорциум иштирокчиларининг номи
Консорциумнинг етакчи иштирокчиси
Консорциумнинг иштирокчиси
Консорциумнинг иштирокчиси
Консорциумнинг иштирокчиси

______________

^ Консорциум бўлса, консорциумнинг ҳар бир аъзоси учун қуйидаги жадвални такрорланг
² Максимал 3 иштирокчи

2. 
   Молиявий маълумотлар³
   

Кўрсаткичлар номи	[2019]	[2020]	[2021]
	[минг сўм]	[минг сўм]	[минг сўм]
Асосий воситалар бошланғич қиймати
Асосий воситалар қолдиқ қиймат
Узоқ муддатли инвестициялар, жами
Дебиторлик қарзлари, жами
Кредиторлик қарзлари, жами
Устав капитали, жами
Маҳсулот (товар, иш ва хизмат) ларни сотишдан йиллик ҳисобланган даромад
Маҳсулот (товар, иш, ва хизмат) ларни сотишдан келиб тушган йиллик пул маблағлари
Ҳисобот даврининг соф фойдаси

³ Консорциум бўлса, консорциумнинг ҳар бир аъзоси учун ушбу жадвал алоҳида тўлдирилади ва тақдим этилади.

3. 
   Техник маълумот⁴
   

1. 
   Илтимос, жорий фаолиятнинг тавсифини ва техник ресурслар мувофиқлигини кўрсатадиган техник маълумотларни тақдим этинг.
   

2. 
   Илтимос, ташкилотингиз сўнгги 3 йил давомида соҳадаги шартномаларни (ДХШ шартномаси, фойдаланиш ва техник хизмат кўрсатиш шартномаси, консессия, аффермаж ва бошқалар) рўйхатда кўрсатинг.
   

#	Лойиҳа	Фойдала-нувчилар сони	Шартнома тури (ДХШ, ФТХК, консессия, аффермаж, бошқалар)	Шартнома муддати (йил)	Шартнома имзоланган санаси	Давлат ва ҳудуд номи	Ташкилот роли	Консорциум таркиби, иштирокчиларнинг фоиздаги улушлари билан (агар мавжуд бўлса)
1
2
3
4
5

(Aгар зарур бўлса жадвалга қўшимча қаторларни қўшинг)
________________
⁴ Консорциум бўлса, етакчи корхонанинг техник тажрибаси техник мезонларига тўлиқ жавоб бериши керак.

4. 
   Манфаатдорликни билдириш шаклига шарҳлар
   

Илтимос, манфаатдорликни билдириш шаклида тақдим этилган маълумотлар бўйича ёки тендер органларига хабар беришни истаган ҳар қандай шарҳлар ҳақида изоҳни тақдим етинг.

5. 
   Aлоқа учун маълумот
   

#	Исм	Лавозим	Електрон почта манзили	Телефон
1
2
3
4
5

(Aгар зарур бўлса жадвалга қўшимча қаторларни қўшинг)

6. 
   Тасдиқлаш⁶
   

Мазкур манфаатдорликни билдириш шаклини имзолаш орқали тасдиқлаймиз:

Ташкилот ваколатли шахсининг исми:	_________________
Ташкилот номи:	_________________

Иловалар:

1. Ташкилотнинг рўйхатдан ўтганлиги тўғрисидаги гувоҳнома ва манфаатдорликни билдирувчининг тегишли таъсис ҳужжатлари нусхаси ёки консорциумнинг ҳар бир иштирокчиси таъсис ҳужжатлари нусхаси;

2. Ташкилотнинг ҳозирги мақомини тасдиқловчи ҳужжат ёки консорциумлар учун консорциумнинг ҳар бир иштирокчиси мақомини тасдиқловчи ҳужжат;
3. Охирги уч (3) тўлиқ молиявий ҳисоботлари ёки консорциумлар учун консорциумнинг ҳар бир иштирокчисининг молиявий ҳисоботлари тақдим этилади.


⁶ Консорциум бўлса, консорциумнинг барча аъзолари томонидан имзоланади