Lim vazirligi guliston davlat universiteti

Dalolatnoma tuzildi______________________________________________________ (yil, oy, kun)

Komissiya raisi__________________________________________________________

(F.I.O, imzo)
Komissiya a’zolari________________________________________________________
(F.I.O, imzo)

DALOLATNOMA
BT-shakl
(mayishiy jarohatlar)
3-qo‘shimcha
Xizmatda, ishga borishda kelishda sodir bo‘lgan baxtsiz hodisani tekshirish.
Jarohatlanganning F.I.O._____________________________________________
Ish joyi:___________________________________________
Mansabi:___________________________________________ Kasbi:_____________________________________________
Baxtsiz hodisa 200 yil, soat____________________________
Baxtsiz hodisa sabablari: davolovchi muassasa ma’lumotnomasi, militsiya ma’lumotnomasi, guvohlar surog‘i, sodir bo‘lgan joy.
Birinchi tibbiy yordam ko‘rsatilgan joy, vaqti, sanasi, manzilgohi____________________
SHikastlanish xarakteri_______________________________
Qachon va kim tomonidan baxtsiz hodisa tekshirilgan ______________________________
Tekshirilgan kishi imzosi_______________________________
Sana______________________________________________