Lim vazirligi guliston davlat universiteti

N-1 shakl

“Tasdiqlayman” Ish beruvchi (imzo, imzolarni rasshifrovka qilish) 200___yil______ korxona muhri

Bir nusxadan yuboriladi: -Jabrlanuvchiga (o‘lgan bo‘lsa, oilasiga); -Mehnatni muhofaza qilish xizmati rahbari (muhandisi, mutaxassisi) ga; bosh davlat mehnat texnika nazoratchisiga.

Dalolatnoma№__________

Ishlab chiqarishdagi baxtsiz hodisa va salomatlikka boshqa xil zarar etkazilishi to‘g‘risida

1.Korxonaning manzili____________________________________________________
(viloyat, shaxar, tuman, ko‘cha, uy)
1.2.Mulkchilik shakli______________________________________________________
(davlat, aksiyadorlik, xususiy va hokazo)
1.3. Baxtsiz hodisa yuz bergan joy____________________________________________
(bo‘linma, sex)
2. Vazirlik, korparasiya, uyushma, konsern_____________________________________
3. Xodimni yo‘llangan korxona______________________________________________
(nomi, manzili, vazirlik)
4.Jabrlanuvchining familiyasi, ismi va otasining ismi __________________________
Jinsi: erkak, ayol (tagiga chizilsin) __________________________________________
YOshi: (to‘liq yillar soni ko‘rsatilsin)________________________________________
Kasbi, lavozimi:_________________________________________________________
Razryadi, klassi:__________________________________________________________
Baxtsiz hodisa yuz berganda bajarilayotgan ish bo‘yicha ish staji __________________
Mehnat xavfsizligi bo‘yicha yo‘riqnoma, o‘qitish:
9.1. Kirish yo‘riqnomasi (sana)______________________________________________
9.2. Mehnat xavfsizligi bo‘yicha o‘qitish (sana) _________________________________
9.3. Dastlabki (davriy) yo‘riqnoma (sana) ______________________________________
9.4. O‘ta xavfli ishlar uchun bilimlarni tekshirish (sana) ________________________
9.5. Ishga kirayotganda va davriy tibbiy ko‘rikdan o‘tganligi _____________________
10. Baxtsiz hodisa yuz bergan sana va vaqt ______________________________________
(ish boshlanishidagi to‘liq soatlar soni) (yil, kun, oy)
11.Baxtsiz hodisa holati __________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11.1.Baxtsiz hodisa sabablari_______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
11.2. Jarohat etkazilishiga sabab bo‘lgan asbob-uskuna _____________________________
_______________________________________________________________________
(alkogol yoki narkotiklar tasiridagi)
11.3. Jabrlanuvchining xushyorligi___________________________________________
(tibbiy xulosaga binoan)
11.4. Tashhis ____________________________________________________________
(dastlabki, oxirgi)
12. Baxtsiz hodisa sabablarni bartaraf etish tadbirlari:

T/r.	Tadbirlar nomi	Bajarish muddati	Bajaruvchi	Bajarilishi haqida belgi
1
2
3

13. Mehnat to‘g‘risidagi qonunchilik, mehnatni muhofaza qilish qoidalari va me’yorlari buzilishiga yo‘l qo‘ygan shaxslar_____________________________________________
(F.I.O. lavozimi, korxona nomi)
_______________________________________________________________________
(ular tomonidan buzilgan qonunlar, qoidalar va me’yoriy hujjatlarining moddalari, bandlari)
14. Baxtsiz hodisa guvohlari _______________________________________________