Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

часть слизистой оболочки щеки, а на губе распространившегося уже на 1 см за среднюю
линию. Губа сильно утолщена и напряжена, оттопырена, слизистая оболочка ее лоснится, во
многих местах пронизана маленькими отверстиями, из которых выглядывают гнойные пробки.
От угла рта до краев челюсти определяется довольно твердый воспалительный инфильтрат, в
подчелюстной области — воспалительный отек и красная полоса лимфангиита. Общее состо-
яние больной весьма тяжелое, температура 39,5°, пульс 120. Немедленно произведена опера-
ция под эфирным наркозом. Сперва сделана перевязка общей лицевой вены на шее, но тромба
в ней не найдено; рана выполнена йодоформной марлей и уменьшена несколькими швами,
Затем вся губа, угол рта и инфильтрированная часть щеки очень глубокими разрезами рассло-
ены вплоть до здоровых частей на две пластинки (одна пластинка в сторону кожи, другая —
в сторону слизистой оболочки); на поверхностях разрезов был ясно виден типичный для
карбункула воспалительный инфильтрат с омертвевшей и пронизанной гнойными ходами клет-
чаткой. От угла рта до нижнего края челюсти проведен разрез до кости, края его оттянуты
крючками и далеко отделены от челюсти. Из широко развернутой раны вырезан весь воспа-
лительный инфильтрат, без всякой заботы о будущем виде губы, так как дело шло о спасении
жизни больной. Во избежание аспирации крови больная во время операции находилась в
положении Тренделенбурга и в vestibulum oris были введены большие марлевые тампоны,
впитывавшие кровь. Большого кровотечения не было, хотя разрезы проводились как раз там,
где проходит a. maxillaris externa; пришлось перевязать только несколько веточек этой арте-
рии, но и перерезка самого ствола ее ничего страшного не представляла: сперва было брызну-
ла довольно сильная струя крови, но это место удалось тотчас прижать пальцем и захватить
артерию кохеровским пинцетом. Обширные раны выполнены йодоформной марлей; не нало-
жено ни одного шва.
Несмотря на столь радикальную операцию, через день было замечено распространение
карбункула на верхнюю губу на протяжении 1 см. Однако температура быстро упала, и воспа-
лительный процесс в тех местах, где были сделаны разрезы, совершенно затих; ввиду этого
небольшому распространению воспаления на верхнюю губу не было придано особенно боль-
шого значения. Вскоре в этом пришлось раскаяться. 18/VIII, через неделю после операции,
температура у больной поднялась до 40° после сильного озноба, и на следующее утро замечен
твердый болезненный тяж, расположенный по ходу v. angularis nasi от карбункула верхней
губы до самого угла глаза. Немедленно произведена вторая операция под областной анестези-
ей. 1% новокаин с адреналином впрыснут в foramen infraorbitale (n. infraorbitalis) и немного
выше области слезного мешка (п. infratrochlearis). Через 10 минут без всякой боли вырезана
на всем протяжении тромбированная и во многих местах нагноившаяся v. angularis nasi, широ-
ко разрезан карбункул верхней губы и рана рыхло выполнена марлей. Однако после операции
продолжались резкие колебания температуры, и больная жаловалась на сильные боли в пра-
вом боку. При исследовании легких в этот день и на следующие не удалось обнаружить
' Столь тяжелый больной должен быть помещен в больницу при всех обстоятельствах. В настоя-
щее время отказ таким больным в госпитализации недопустим (Ред.).

---

КАРБУНКУЛЫ И ФУРУНКУЛЫ
23
в них никаких изменений. 3/IX найден вскрывшийся абсцесс в правой грудной железе,
выделявший много гноя, но до тех пор не дававший никаких субъективных ощущений. С
этого времени температура стала нормальной, боли в боку скоро прошли, но с 4/IX больная
стала жаловаться на боли в левой ягодичной области, немного выше большого вертела. В
течение 2 недель эти боли были неизменными, но объективно можно было определить лишь
небольшую отечность кожи и боль при надавливании, движения же в тазобедренном суставе
были свободны и температура оставалась нормальной. 18/Х сделаны пробные проколы в
разных направлениях, но удалось получить только очень небольшое количество мутной сероз-
ной жидкости с небольшими свертками фибрина, окрашенными в желтый цвет. Боли посте-
пенно стихли, и ко времени выписки больная ходила с костылями. Через 3 месяца она прихо-
дила в больницу вполне здоровой. Рубцы на лице образовались довольно некрасивые, но не
очень безобразили больную, и она была довольна результатами лечения.
В этой истории болезни много поучительного, но особенно надо отме-
тить те грозные последствия, к которым привело легкомысленное отношение
к небольшому распространению карбункула после первой, очень радикаль-
ной операции. Весьма непоследовательно было, сделав столь радикальную
операцию, уделить мало внимания распространяющемуся на верхнюю губу
воспалению. И непоследовательность эта
была наказана распространением инфек-
ции на v. angularis nasi с образованием в
ней тромба и абсцессов. V. angularis nasi
у медиального края глазницы широко ана-
стомозирует с обеими ветками глазни-
цы — v. ophthalmica superior и v. ophthal-
mica inferior. Обе эти вены через верх-
нюю глазничную щель проникают в по-
лость черепа и впадают в sinus caverno-
sus, а нижняя глазничная вена, кроме
того, дает широкий анастомоз к plexus
venosus pterygoideus через fissura orbitalis
inferior (рис. 1). Поэтому тромбофлебит
v. angularis nasi легко и почти неизбежно
распространяется на вены глазницы и ка-
вернозную пазуху, что приводит к пие-
мии, тромбозу sinus cavernosi с последую-
щим менингитом, а иногда к флегмоне
глазницы или крылонёбной ямки. У на-
шей больной гнойный тромбофлебит
v. angularis nasi дошел уже вплотную до
глазницы, и грозную опасность удалось
предотвратить лишь в последний момент
полным вырезыванием воспаленной вены,
да и то не вполне, так как стафилококки
Рис. 1. Вены лица и глазницы
(по Генле-Корнингу).
1 — sinus cavernosus; 2 — п. opticus;
3 — v. ophthalmica; 4 — v. nasofrontalis;
5 — v. angularis; 6 — анастомоз v. ophth-
alnicae с plexus pterygoideus; 7, 8, —
v. facialis anterior; 9 — v. facialis
communis; 10 — v. jugularis; 11 —
v. facialis posterior; 12 — v. temporalis
superficial.
успели уже вызвать общее заражение, проникнув в ток крови. Об этом
свидетельствует образование пиемического абсцесса в грудной железе, ин-
фаркта в легком и метастатического серозно-фибринозного воспаления меж-
мышечной клетчатки в ягодичной области, которое, к счастью, не разви-
лось в тяжелую флегмону. Можно с уверенностью сказать, что при менее
радикальном лечении больную не удалось бы спасти.

---

24
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
По опыту известно, что тромбофлебит v. angularis nasi чаще всего раз-
вивается при фурункулах и карбункулах верхней губы и угла рта, поэтому
при таких условиях необходимо заранее перевязывать и резецировать вену,
разыскав ее через небольшой разрез у крыла носа. При всяком же злокаче-
ственном нагноении в области нижней губы, подбородка и щеки необходимо
перевязать переднюю лицевую вену на шее, чтобы отрезать путь инфекции
в яремную вену. Операция эта не представляет больших трудностей. В под-
челюстной области проводят разрез на два пальца ниже края челюсти и па-
раллельно ему, приблизительно от подъязычной кости до переднего края
грудино-ключично-сосцевидной мышцы, разрезают кожу и platysma myoides
и тотчас находят переднюю лицевую вену, которая проходит в толще шей-
ной фасции или поверх нее в косвенном направлении, сверху и спереди
вниз и назад. Вену изолируют и перерезают между двумя лигатурами.
Однако перевязка вен может встретить затруднения. Если, как это не-
редко бывает, уже имеется перифлебит v, angularis nasi, то изолировать ее
невозможно, и приходится вырезывать
вену вместе с окружающей ее воспален-
ной клетчаткой и артерией, углубляя
разрезы по бокам инфильтрата до кости.
Я полагаю, что перевязка или вырезыва-
ние v. angularis nasi не всегда может
предотвратить тромбоз глазничных вен,
так как лицевая вена имеет большой
глубокий анастомоз с plexus venosus
pterygoideus. Этот анастомоз начинает-
ся приблизительно на уровне угла рта и
уходит в глубину у переднего края
m. masseteris. Plexus pterygoideus анас-
томозирует с венами глазницы через
нижнюю глазничную щель, и этим пу-
тем может возникнуть тромбоз вен глаз-
ницы и sinus cavernosi даже в тех слу-
чаях, когда перевязана v. angularis nasi.
По той же причине я полагаю, что и на шее следует перевязывать v. facialis
anterior, а не v. facialis communis, так как при перевязке последней тромбоз
из передней лицевой вены может распространиться на заднюю лицевую
вену и через нее в plexus pterygoideus.
Довольно долгое время я был ультрарадикальным в лечении карбунку-
лов щек и подбородка, и нередко результаты операции были отличными.
Но чем дальше, тем больше я убеждался, что и самые радикальные операции
далеко не всегда спасают больных.
Так было у чернорабочего Ивана К., 55 лет, которому я сделал операцию, схематически
изображенную на рис. 2. Он был болен 5 дней. У правого угла рта появился фурункул, кото-
рый стал быстро увеличиваться; развился отек век правого глаза. В амбулатории ему назна-
чили полоскание. Больной едва держался на ногах. Температура достигла 39°, пульс 128. В
моче белок, гиалиновые цилиндры и до 20 лейкоцитов в поле зрения. Огромный карбункул
занимал почти всю верхнюю губу и правую половину нижней. Вся правая щека сильно рас-
пухла и покраснела, веки правого глаза отекли, над v. angularis nasi определялась воспали-
тельная припухлость. Инфильтрат доходил до m. masseter, до скуловой кости и до края ниж-
ней челюсти. В правой подчелюстной области имелся значительный отек. Произведена опера-
Рис. 2. Схематическое изобра-
жение операции, произведен-
ной по поводу карбункула пра-
вой щеки у больного Ивана К.

---

КАРБУНКУЛЫ И ФУРУНКУЛЫ 25
ция под регионарной анестезией. Перевязана v. [acialis anterior, вскрыт абсцесс над v. angularis
nasi. Широкими разрезами распластаны обе губы и вся щека, дочиста вырезаны гнойно ин-
фильтрированные ткани, и огромная рана рыхло выполнена йодоформной марлей. После опе-
рации отек век и щеки опал, но общее состояние больного не улучшилось, а на второй день
он умер. Вскрытия не было произведено вследствие очень быстрого разложения трупа.
А вот еще поучительный пример.
Кахор Берды Р., 32 лет, болен 4-й день. Вся нижняя губа занята карбункулом. Подборо-
док сильно возвышается в виде полушария, и, очевидно, в нем тоже имеется карбункул, хотя
кожа здесь имеет нормальный вид. От левого угла рта инфильтрат распространяется до края
челюсти; здесь ясно прощупывается тромбированная и, по-видимому, уже нагноившаяся перед-
няя лицевая вена. Вся подчелюстная область очень отечна. Операция под эфирным наркозом
произведена в тот же день, как поступил больной, и начата с перевязки внутренней яремной
вены; рана зашита с марлевым выпускником. Губа на всем протяжении распластана глубоким
разрезом, который был продолжен к краю челюсти и вдоль нагноившейся передней лицевой
вены; и здесь, и в губе найдены многочисленные мелкие гнойники. На подбородке сделан
крестообразный разрез; здесь также оказались мелкие свежие гнойнички карбункула. Все
раны затампонированы марлей, смоченной перекисью водорода.
На следующий день у больного обнаружены многочисленные влажные хрипы в обоих
легких. Состояние тяжелое, пульс 132. Ночью бредит, мечется, срывает повязку. Еще через
день обнаружен инфильтрат в левой щеке и сделана вторая операция. На щеке произведены
два параллельных разреза (рис. 3), и, кроме того, плоскостным разрезом туннелирована кожа
между первым из этих разрезов и разрезом от угла рта, сделанным при первой операции. В
щеке обнаружено продолжение карбункула.
И эта операция не помогла. Инфильтрат продолжал распространяться и занял угол рта.
Сознание было затемнено, в легких множество хрипов, пульс 132. Смерть на 6-й день после
первой операции. При вскрытии установлен двусторонний гнойный плеврит с очень большим
экссудатом, двусторонняя пневмония типа крупозной, занимающая все доли обоих легких,
двусторонний гнойный пиелит.
В обоих случаях операция была отчаянной попыткой спасти крайне тя-
желых больных. Но мы видели еще более тяжелые случаи, в которых даже
при современных возможностях медицины трудно помочь больному. Вот
случай, за которым мы только беспомощно наблюдали в течение нескольких
дней. На наших глазах распространялся карбункул обеих губ и появились
симптомы тромбоза вен глазницы. При вскрытии было установлено, что кар-
бункул инфильтрировал всю щеку, весь m. masseter и отчасти околоушную
железу. Гноем отслоена надкостница на наружной стороне ветви челюсти и
тела ее. В обоих кавернозных синусах гной. Большой тромб в левом sinus
sigmoideus и transversus до самого confluens sinuum. В мозгу и его оболоч-
ках изменений не было. Резко выраженный фибринозный перикардит. Све-
жие множественные гнойные метастазы в легких, милиарные абсцессы в
почках, инфаркт в селезенке.
Это случаи острейшей септикопиемии, совершенно подобные молние-
носным формам остеомиелита; и как там нередко бесполезна и даже вредна
операция, так и здесь рука хирурга не должна подниматься. Смертельное
заражение крови мы неоднократно наблюдали даже при небольших карбун-
кулах, не внушавших особых опасений. Так, например, умер больной, у ко-
торого был маленький карбункул угла рта, осложненный, однако, гнойным
флебитом v. angularis nasi, которая была немедленно вырезана. Температура
у него была только 38°, а пульс 88. Тем не менее на вскрытии установлена
гнойная бронхопневмония и двусторонний фибринозно-гнойный плеврит.

---

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
Замечу, кстати, что тромбофлебит v. angularis nasi мы часто встречали
при небольших и незлокачественных карбункулах и фурункулах, и эту вену
часто приходилось вырезать, и вырезать вместе с окружающим ее инфиль-
тратом и абсцессом, так как препаровка вены и перевязка ее возможны
только тогда, когда их производят с целями профилактическими при отсут-
ствии перифлебита.
Трудно понять, почему многие хирурги считают необходимым полный
консерватизм при карбункулах и фурункулах лица. Есть даже такие крайние
сторонники этой доктрины, для которых всякий абсцесс на лице — noli me
tangere. Я уже говорил, что радикальные операции при карбункулах, не осо-
бенно злокачественных, давали у меня часто отличные результаты. В главе
о глубоких флегмонах лица будет указано, как необходимы операции при
флегмонах щеки, а здесь я приведу случай фурункула лица, в котором необ-
ходимость операции представляется мне бесспорной.
У Василия П., 18 лет, 10 дней тому
назад близ правого угла рта появился вос-
палительный инфильтрат величиной с го-
рошину; он с каждым днем увеличивался и
наконец, приобрел вид абсцесса величиной
с лесной орех; в его окружности, в толще
щеки и подбородка, прощупывается очень
большой воспалительный инфильтрат (око-
ло 6 см в поперечнике). На щеке, губах и
в подчелюстной области небольшой отек.
Пульс 144 при температуре 37,8°.
Дома бывали познабливания. Немед-
ленная операция под местной анестезией.
Сделана перевязка (конечно, с перерез-
кой) передней лицевой вены, тромба в
ней не было, и рана была зашита наглухо.
Крестообразным разрезом вскрыт абсцесс
у угла рта, содержавший около чайной
ложки гноя. На другой день частота пуль-
са понизилась до 94, а температура на тре-
тий день стала нормальной. Самочувствие
больного после операции было отличным;
воспалительный отек исчез, рана быстро
очищалась; разрез на шее зажил per
primam. На щеке остался небольшой крес-
тообразный рубец, нисколько не обезоб-
разивший больного.
Рис. 3. Схема операции, произведен-
ной по поводу карбункула нижней
губы у больного Кахор Берды Р.
При оценке результатов оперативного и различных консервативных
методов лечения карбункулов лица необходимо принимать во внимание сте-
пень злокачественности их, которая бывает очень различна.
При таком карбункуле, какой был у 72-летней больной Лии Ш., вероят-
но, все способы лечения дали бы хороший результат.
У нее карбункул шестидневной давности занимал всю верхнюю губу до основания носо-
вой перегородки. Температура все время нормальная, а самочувствие больной — хорошее.
Карбункул, хотя и обширный, имеет очень доброкачественный вид: нет никакой синюшности;
изрытая отверстиями кожа имеет розовый живой вид, что представляет странный контраст с
общим истощением больной. Однако у правого края карбункула образовался небольшой абс-
цесс, явно угрожающий тромбофлебитом v. angularis nasi; только поэтому была немедленно
произведена операция перевязки вены. Была ли вена тромбирована, осталось неизвестным.

---

КАРБУНКУЛЫ И ФУРУНКУЛЫ 27
так как оперировавший ординатор вены не нашел, и мне пришлось позже удалить ее вместе с
клетчаткой, инфильтрированной кровью, очертив двумя боковыми разрезами до кости. Рана,
конечно, оставлена открытой, а на карбункул наложена повязка с серой ртутной мазью, под
влиянием которой он быстро размягчился и очистился. Через неделю больная выздоровела.
В 1938 г. в Парижской академии хирургии был сделан доклад Госсе и
Леже (Gosset и Leger) о тромбофлебите sinus cavernosi при карбункуле
верхней губы, о котором мы будем еще говорить. В прениях Беклер (Beclaire)
сообщил об отличных результатах рентгенотерапии карбункулов лица: бо-
лезнь часто удается оборвать, если начать это лечение в очень ранней ста-
дии. Но некоторые участники прений сообщили о ряде неудач при рентгено-
терапии. Надо думать, что рентгенотерапии подверглись больные с карбун-
кулами средней злокачественности, тем не менее нельзя не считаться с опы-
том высоко авторитетного Беклера, подтверждаемым и многими другими
рентгенологами.
Перехожу к вопросу о тромбозе кавернозного синуса. У 32-летнего рабо-
чего Гафура К. с карбункулом верхней губы развились симптомы тромбоза
кавернозной пазухи на обеих сторонах, причем на правой стороне были ярче
выражены, чем на левой, а между тем на секции тромбоз был установлен толь-
ко в левом sinus cavernosus. Это несовпадение клинических симптомов с
патологоанатомической находкой мы наблюдали не только у Гафура К.
Другой наш больной выздоровел, хотя у него были симптомы тромбоза
кавернозного синуса. У него болезнь началась с гнойного периостита пере-
дней поверхности и бугра верхней челюсти, обусловленного кариозным зу-
бом мудрости. Позже появился абсцесс на боковой стороне носа вблизи глаз-
ницы. При поступлении больного в гнойное отделение мы нашли у него
chemosis конъюнктивы, конъюнктивальную инъекцию, выпячивание глаза и
ограничение его подвижности. Температура доходила до 38,5°. Хотя мы и
считали больного безнадежным, не сомневаясь в диагнозе тромбоза кавер-
нозного синуса, но все-таки вскрыли абсцесс у носа; больной стал быстро
поправляться, глаз пришел в нормальное состояние, а через 13 дней насту-
пило полное выздоровление.
О выздоровлении очень тяжелой больной с большим карбункулом верх-
ней губы и вполне типичным синдромом тромбоза кавернозной пазухи сооб-
щили Госсе и Леже в упомянутом выше докладе в Парижской академии
хирургии. В литературе они нашли 9 подобных случаев, а Ларденнуа (Lar-
dennois) в прениях сообщил о своих двух таких же наблюдениях. Лечение
во всех этих случаях было очень разнообразным, чаще всего консерватив-
ным, но трое больных выздоровели после оперативного вскрытия sinus
cavernosi.
Террас (Terrasse) в своей диссертации и Фурнье (Fournier) собрали ряд
интересных фактов, указывающих на то, что синдром, считавшийся патогно-
моничным для тромбоза кавернозной пазухи, не всегда дает право на такой
диагноз. Наблюдались случаи, подобные нашему, которые кончались выздо-
ровлением, или такие, когда на вскрытии не находили тромбоза синуса, как
это было у нашего больного Гафура К., хотя клинически диагноз тромбоза
кавернозного синуса казался очевидным. Но были описаны и случаи тромбо-
за, установленного на вскрытии, хотя при жизни больного симптомы его
отсутствовали. Это бывает очень редко, и, в общем, синдром тромбоза ка-
вернозной пазухи — выпячивание и тугоподвижность глаза, хемоз конъюнк-

---

28 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
тивы, отек век, параличи отводящего, глазодвигательного и других нервов,
венозный застой в глазнице и веках — сохраняет свое диагностическое
значение. Однако не исключена возможность диагностических ошибок, и
потому редкий хирург решится на такую большую операцию, какую предло-
жил и однажды с успехом произвел Lover: перевязка внутренней сонной
артерии, временная резекция скуловой кости и дренаж синуса; или на опера-
цию Эглетона — экзентерация глазницы, вскрытие синуса через угол слия-
ния верхней и нижней глазничных щелей.
Заслуживает внимания наблюдение Хорничек. В его случае тромбоз, оче-
видно, не ограничивался v. angularis nasi, но распространился дальше, и тем не
менее после выжигания термокаутером v. angularis процесс остановился, ис-
чезли симптомы тромбоза синуса и дело кончилось выздоровлением.
Подобно этому и в приведенном выше случае больной с симптомами
тромбоза кавернозной пазухи выздоровел после вскрытия абсцесса над
v. angularis. И у Гафура К. симптомы со стороны глаз ослабели, хотя и
временно, после излечения карбункула губы. По-видимому, объяснение этих
важных фактов надо искать в том, что после прекращения поступления из
первичного очага в глазничные вены и в sinus cavernosus все новых и
новых порций бактерий и токсинов начавшийся в них воспалительный про-
цесс может затихнуть. А возможность такого обратного развития тромбоза
вполне доказана очень важным наблюдением Люиса (Lewis). Его больной, у
которого имелись явные симптомы тромбоза синуса, выздоровел. Через
3 года он умер от другой причины, и Люис при вскрытии трупа имел воз-
можность убедиться в том, что левый sinus cavernosus был в нормальном
состоянии, а правый облитерирован, но в нем имелись следы процесса вос-
становления проходимости.
Можно предполагать, что в некоторых из случаев, окончившихся выз-
доровлением, тромбоза синуса не было, а выпячивание глаза и симптомы
венозного застоя в глазнице зависели от тромбоза глазничных вен и воспа-
лительного отека клетчатки или даже флегмоны ее. Необходимы дальней-
шие исследования для выяснения вопроса о причинах несоответствия между
клиническими симптомами тромбоза кавернозной пазухи и патологоанато-
мическими данными.
В заключение главы о карбункулах я должен упомянуть еще о некото-
рых консервативных способах лечения их. Японский хирург Татсумаса Суга
(Tatsumasa Suga) получал отличные результаты при лечении даже больших
карбункулов и фурункулов серой ртутной мазью, поверх которой он накла-
дывал компресс из 1% раствора liq. Aluminii acetici. Я также не раз видел,
что карбункулы быстро уменьшаются от серой мази, положенной на них
толстым слоем.
В 1923 г. Левен (Lawen) предложил весьма важный вспомогательный ме-
тод лечения злокачественных фурункулов лица — лечение собственной кро-
вью больного, которую впрыскивают в большом количестве (100-300 см
3
)
в здоровые ткани по окружности воспалительного очага и под ним, изолируя
его таким образом непрерывным широким кровяным валом. При этом проявля-
ется, во-первых, механическое действие крови, сдавливающей вены и лимфа-
тические сосуды, заполняющей все тканевые щели; этим затрудняется поступ-
ление из воспалительного очага в общий ток крови микробов и их токсичес-
ких продуктов; во-вторых, впрыснутая кровь местно проявляет свои антибак-

---