Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

ГНОЙНЫЙ ПЛЕВРИТ
Василий Д., крестьянин, 41 года, поступил в Переславскую земскую больницу
27/1 1916 г. Заболел 26/Х1 1915 г., т. е. 2 месяца тому назад. Среди полного здоровья
появились боли в спине и общее недомогание, заставившее больного слечь в постель на
3 недели; по истечении этого срока началось очень обильное откашливание гноя и вместе с
тем больной почувствовал облегчение. Тогда же врач определил гнойный плеврит (пробным
проколом по передней подмышечной линии), но только теперь, более чем через месяц, больной
последовал его совету поехать в Переславль для операции. Поступил он в печальном состоя-
нии: на ногах громадные отеки и мокнущая экзема голеней, появившиеся недели три назад; по
словам больного, прежде отеки были еще больше. Тоны сердца очень глухи, левая граница
сердечной тупости на палец влево от сосковой линии, сердечный толчок очень слабый и раз-
литой, пульс хорошего наполнения, 110 в минуту. Температура нормальна. Моча прозрачна,
белка и сахара не содержит. Правая половина грудной клетки очень мало участвует в дыха-
тельных движениях; на ней определяется притупление, сзади на 3 пальца выше угла лопатки,
сбоку на V, спереди на IV ребре. Дыхание сильно ослабленное, а в области притупления едва
слышное. При пробном проколе сзади получен гной. Больной сильно кашляет и отхаркивает
большое количество гноя. Никаких признаков туберкулеза легких нет.
Операция в день поступления под местной анестезией. Резецирован кусок X ребра
1
по
лопаточной линии; полость плевры вскрыта маленьким разрезом, который постепенно расши-
рялся, по мере медленного вытекания гноя. Выпущено около литра густого беловатого гноя с
резким запахом, напоминающим ацетон. Легкое спалось настолько, что приблизительно поло-
вина плевральной полости пуста. Для дренирования введена двойная резиновая трубка. Выздо-
ровление шло удивительно быстро, и уже через 3 недели гной совершенно перестал выде-
ляться, отеки и экзема на ногах исчезли. Ко времени выписки оставалась лишь небольшая
грануляционная щель на месте разреза, и больной чувствовал себя вполне выздоровевшим.
Больной поступил с готовым диагнозом гнойного плеврита, подтверж-
денным пробным проколом. По-видимому, это — метапневмоническая эмпие-
ма, так как болезнь началась как внезапное заболевание, с острой болью в
боку. Установить это с точностью можно было бы в том случае, если бы в
гное были найдены пневмококки, но по условиям военного времени (дело
было в 1916 г.) бактериологического исследования, весьма важного при
гнойном плеврите, нельзя было сделать. Эмпиема, вызванная гемолитическим
стрептококком, несравненно опаснее для жизни, чем пневмококковая, и тре-
бует самого быстрого и энергичного оперативного вмешательства, тогда как
пневмококковый плеврит, особенно у детей, нередко излечивается повтор-
ными проколами, даже может самостоятельно рассосаться. Имея только све-
дения об остром, вероятно, пневмоническом начале болезни, мы можем счи-
тать причиной эмпиемы не только крупозную, но и гриппозную пневмонию,
которая также играет весьма видную роль в этиологии гнойного плеврита.
Кроме пневмоний, эмпиема плевры может быть вызвана и другими инфекци-
онными очагами в легких: туберкулезными (в 10% всех гнойных плеври-
тов), гангренозными гнойниками легких, причем первичный очаг в легком
может быть едва заметным. Остеомиелит ребер, карбункул грудной стенки,
гнойный мастит также могут осложниться гнойным плевритом. Субдиафраг-
мальные абсцессы, забрюшинные поясничные флегмоны весьма часто сопро-
вождаются серозными экссудатами в полости плевры, которые могут быть
инфицированы из них по лимфатическим путям и превратиться в гнойные.
При всяком гнойном заражении крови, в особенности при пуэрпераль-
' Принято считать, что ниже IX ребра лучше не опускаться во избежание ранения диафрагмы или
последующего сдавления дренажной трубки между грудной стенкой и диафрагмой (Автор).

---

Гнойный ПЛЕВРИТ 269
ной инфекции и при остеомиелите, нужно иметь в виду возможность мета-
статического гнойного плеврита.
Однажды нам пришлось оперировать 45-летнего мужчину по поводу нагноения геморро-
идального узла. Высокая лихорадка и тяжелые общие явления быстро исчезли, больной выпи-
сался и в течение недели чувствовал себя почти здоровым. Через неделю он снова поступил
в больницу. Высокая, резко ремиттируюшая лихорадка, ознобы, боли в животе. При ощупы-
вании живот болезнен, напряжен; особенно сильная болезненность в правом подреберье и
над правыми нижними ребрами. Дыхание поверхностное, при глубоком вдохе сильная боль в
нижней части груди и в животе. Притупление от IV ребра книзу. Нижний край печени на
4 пальца ниже реберной дуги. При пробном проколе получен плевральный серозный экссудат,
содержащий много цепочечных кокков, но лишь немного лейкоцитов. До конца болезни этот
экссудат оставался серозным и наконец рассосался. При исследовании прямой кишки пальцем
найдено значительное эластическое выпячивание передней стенки ее выше предстательной
железы, нормальной на ощупь. Давление на это выпячивание вызывало лишь позыв на дефе-
кацию, но не было болезненно. Пробным проколом обнаружен гной в дугласовом простран-
стве, и гнойник вскрыт разрезом передней стенки прямой кишки. Сильной струей вытекло
около стакана жидкого гноя, и в полость введена дренажная трубка. Температура, однако, не
понижалась, и больной начал бредить. Обнаружено притупление на левой стороне груди, и
при пробных проколах получен в одном месте мутный серозный экссудат, а в другом, рядом,
чистый гной. Немедленно сделана под местной анестезией резекция IX ребра в лопаточной
линии; иэ полости плевры вытекло много мутного серозного экссудата, а из отграниченной
склейками полости между диафрагмой и легким выпущен чистый гной. Больной очень медлен-
но поправлялся, и тяжелые септические явления исчезли только после вливания в вену 2%
раствора колларгола, после чего больной быстро выздоровел.
Объяснение этой поучительной истории болезни таково: из нагноивше-
гося геморроидального узла стрептококки проникли в v. haemorrhoidalis
media, а по ней в v. hypogastrica, в которой образовался тромб и перифле-
битический гнойник. Так как v. hypogastrica расположена непосредственно
под брюшиной малого таза, то гнойник этот вскрылся в cavum pelvis
peritonaeale и вызвал здесь ограниченный перитонит (гнойник дугласова про-
странства). Оторвавшиеся кусочки инфицированного тромба из v. hypo-
gastrica током крови были отнесены в правое сердце, а отсюда в a. pul-
monalis; эти эмболы послужили причиной образования инфарктов в обоих
легких. Справа инфаркт дал начало серозному плевриту, а слева — гнойно-
му, притом в форме ограниченного базального плеврита, т. е. скопления
гноя между нижней поверхностью легкого и диафрагмой. Серозный выпот в
остальных частях плевральной полости, вероятно, объясняется такой же ре-
активной экссудацией плевры, какая обычно наблюдается при субдиафраг-
мальных абсцессах.
Таким эмболическим путем возникают гнойные метастатические плеври-
ты и при других формах общей гнойной инфекции. У всякого септического
больного необходимо зорко следить за состоянием всех внутренних органов
(ибо везде могут образоваться метастазы), в особенности же легких и плев-
ры. Гнойные плевриты при септическом заражении нередко развиваются
весьма скрыто и почти случайно обнаруживаются при объективном исследо-
вании внимательным врачом.
Диагностика плеврита общеизвестна и в большинстве случаев проста,
и мы не будем на ней останавливаться. Скажем лишь несколько слов о
пробном проколе, совершенно необходимом при всяком гнойном плеврите.
Только при помощи прокола можно установить, что экссудат гнойный, а не
серозный, узнать, какими микробами он вызван, и точно определить локали-
зацию экссудата.

---

270 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
Первое условие правильности прокола — его полная асептичность.
Это — необходимое требование и при операции эмпиемы плевры, ибо тяже-
лую ошибку делает тот, кто полагает, что соблюдение асептики при гной-
ных операциях является излишним педантизмом. Разве безразлично для
больного, у которого гнойный процесс вызван маловирулентными микроба-
ми, если мы при операции заразим его гемолитическим стрептококком, злей-
шим стафилококком или даже палочкой злокачественного отека? Хорошень-
ко запомните, что строгая асептика столь же обязательна при гнойных опе-
рациях, как и при чистых.
Для пробного прокола плевры пригоден всякий шприц, но игла непре-
менно должна быть не менее 5 см длиной и довольно толстая. Измученному
тяжелой болезнью больному весьма нелегко перенести вкол такой иглы, и
потому мы всегда инфильтрируем кожу и ткани межреберного промежутка
0,5% раствором новокаина с адреналином при помощи тонкой иголочки.
Место прокола обильно смазывают йодной настойкой, и усаживают больно-
го на край перевязочного стола; его поддерживает служитель, которого боль-
ной обнимает за шею, — это самое удобное и для больного, и для врача
положение. Где же делать прокол? Для этого нет общего правила, ибо иног-
да гнойные скопления в полости плевры бывают ограниченными, и тогда
прокол делают в середине области тупого звука. При большом свободном
экссудате прокол обычно делают по задней или средней подмышечной ли-
нии, в VIII межреберном промежутке. Ниже делать прокол можно лишь с
осторожностью, ибо уже в IX межреберье можно проколоть диафрагму.
Иглу надо вкалывать у самого верхнего края нижележащего ребра, чтобы
избежать ранения межреберной артерии, которая проходит вблизи нижнего
края вышележащего ребра, не всегда прикрытая им. Момент прокола плев-
ры обычно ясно ощущается, и в неосложненных случаях тотчас же в
шприц насасывается гной. Если экссудата в полости плевры нет, то игла
попадает в легкое, а в шприц насасывается немного пенистой крови. Такой
прокол легкого совершенно безвреден, если только иглой не делают движе-
ний, которыми можно сильно разорвать легочную ткань. Однако и при нали-
чии гноя в полости плевры можно не найти его пробным проколом.
Так было у нас при метапневмонической эмпиеме у 8-летней девочки Л. О-кой. Лечив-
ший ее на дому врач получил 5 мл гноя при проколе у угла лопатки, нам же при многочислен-
ных проколах в разных местах никакой жидкости получить не удавалось, а между тем опреде-
лялась полная тупость от середины лопатки. Девочка чувствовала себя хорошо, и температу-
ра была не выше 38°. Через 6 дней повторен прокол в IX межреберье под углом лопатки, и на
этот раз удалось наконец получить немного пенистого гноя. При вскрытии полости плевры
выяснилась причина безуспешности проколов: почти вся полость была выполнена огромными
свертками фибрина, а гноя, очень густого, было не больше полустакана.
Гноя можно не получить при проколе и в том случае, если игла попада-
ет на обширные плевральные сращения, а не в полость ограниченного ими
гнойника. Еще раз напоминаю, что добытый проколом гной тотчас должен
быть исследован бактериологически.
Особенно большие трудности представляет для пробного прокола меж-
долевой плеврит. При нем перкуссией определяется лишь узкая полоса при-
туплённого звука, и игла легко может пройти мимо. Ввиду глубокого поло-
жения гноя его можно достать только длинной иглой (10—12 см). Распозна-
вание междолевых гнойных плевритов вообще представляет болыш... тру;'

---