|
12. Риск развития аритмий в отдельных
популяциях
12.1. Пациенты с психическими нарушениями
Риск развития аритмий у пациентов
с психическими нарушениями
Рекомендации
Класс
a
Уровень
b
Ссылки
с
Коррекция дозы или прерывание
приема антипсихотического препарата
рекомендовано при удлинении интервала
QTc >500 мс или увеличении более чем
на 60 мс от исходного значения.
I
c
637
На фоне приема антипсихотических
препаратов рекомендован
мониторинг уровня калия в плазме
с целью предотвращения развития
гиперкалиемии.
I
c
638
Рекомендовано избегать назначения
более одного медикамента, способного
увеличивать длительность интервала QT.
I
c
639, 640
По возможности следует проводить
оценку длительности интервала QT перед
началом терапии и во время титрации
дозы антипсихотических препаратов.
IIa
c
638, 641,
642
Примечание:
а
— класс рекомендаций,
b
— уровень доказательности,
с
— ссыл-
ки, поддерживающие уровень доказательности.
Сокращение: QTc — скорректированный интервал QT.
12.1.1. Эпидемиология
Риск внезапной смерти у больных шизофренией,
нервно-психической анорексией и другими психиче-
скими заболеваниями выше ожидаемого уровня [643].
Это может быть связано как с особенностями самих
психическими заболеваниями, так и с методами их
лечения. Например, у больных шизофренией риск ВСС
в три раза выше, чем в общей популяции [644]. Более
того, некоторые нейролептики и антидепрессанты
также увеличивают риск ЖА и ВСС [639], в основе
которых, как принято считать, лежит ДВЖТ [645].
Ray, et al. [646] изучали связь между лечением ней-
ролептиками (в основном традиционными) и риском
внезапной смерти на выборке >480 000 пациентов;
они описали дозозависимый эффект с повышением
риска у пациентов с ССЗ. В другом недавнем иссле-
довании тех же авторов был показан аналогичный
дозозависимый эффект для атипичных нейролепти-
ков на достаточно большой выборке.
В исследовании Wu, et al. [639], которое включало
17 718 пациентах с впервые выявленной ЖА и/или пере-
живших ВСС в анамнезе, оценивали влияние нейролеп-
тиков на риск ЖА/ВСС. Лечение нейролептиками
сопровождалось повышением риска ЖА и(или) ВСС
в 1,53 раза (95% ДИ 1,38, 1,70; р<0,005), причем макси-
мальный риск отмечался для нейролептиков, вызываю-
щих блокаду калиевых HERG-каналов (табл. 6).
на этом фоне, показало, что внезапная смерть
встречается не так редко у пожилых больных, полу-
чающих консервативное лечение. Устранение
подобного варианта митральной регургитации
сопровождается уменьшением частоты внезапной
смерти, что свидетельствует в пользу ранней рекон-
струкции клапана, перед выполнением которой
следует исключить сопутствующую ИБС [631].
Если после устранения митральной регургитации
у больного возникает более двух эпизодов НУЖТ
при амбулаторном мониторировании ЭКГ, это
является значимым прогностическим фактором
риска внезапной смерти в течение 9 лет [632].
Общая частота ВСС у пациентов с протезирован-
ными клапанами колеблется в пределах от 15%
до 30%, и ежегодный риск составляет 0,2-0,9%
[633]. В большой серии наблюдений с 1533 пациен-
тами, которым протезировали аортальный или
митральный клапан, 6% смертей были аритмиче-
скими [634]. В другом исследовании, проводив-
шемся в США, на долю внезапной смерти приходи-
лось до 23% от всех летальных исходов после проте-
зирования митрального клапана и 16% после
протезирования аортального клапана [635, 636].
Исследование Martinez-Rubio, et al. [607] пока-
зало, что индукция ЖТ в ходе ЭФИ в сочетании
с объемной перегрузкой ЛЖ является прогностиче-
ским фактором злокачественных аритмических
событий у пациентов с ЖТ, ФЖ или обмороками.
ЭФИ имеет важное значение для пациентов с ЖТ,
развившейся после коррекции клапанных пороков.
В 30% случаев ЖТ в течение 1 месяца после опера-
ции, была связана с циркуляцией возбуждения
по ножкам пучка Гиса, и ее было возможно устранить
с помощью катетерной аблации [608].
Поражение клапанов сердца, по всей вероятно-
сти, является основной причиной ~7% всех имплан-
таций ИКД с целью вторичной профилактики [602].
По данным небольшого одноцентрового исследова-
ния, у 31 пациента с поражением клапанов сердца
и злокачественными ЖТА отмечался благоприят-
ный исход после имплантации ИКД. Выживаемость
таких пациентов была не хуже, чем у пациентов
с ИБС, и лучше, чем у пациентов с ДКМП [602].
По данным Yang, et al. [603] пациенты с поражением
клапанов сердца и дисфункцией ЛЖ в послеопера-
ционном периоде, которым был установлен ИКД
для первичной профилактики с учетом индивиду-
альных особенностей, имели такую же общую выжи-
ваемость и свободу от аритмий, как и пациенты
с ишемической кардиомиопатией.
Недавно было показано, что пациенты с клапан-
ными пороками, которым имплантирован ИКД
с целью первичной или вторичной профилактики
ВСС, имеют схожее количество мотивированных
срабатываний ИКД на фоне тахиаритимии и такие же
74
Российский кардиологический журнал № 7 (135) | 2016
74
Do'stlaringiz bilan baham: |
