Клинические рекомендации esc по лечению пациентов с желудочковыми нарушениями ритма

Сокращения: АВ — атриовентрикулярный, ВСС — внезапная сердечная 
смерть, ЖТ — желудочковая тахикардия, ИКД — имплантируемый кардио-
вертер-дефибриллятор, КАГ — коронарная ангиография, ОКС — острый 
коронарный синдром, НКД — носимый кардиовертер-дефибриллятор, ФВ 
ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ФЖ — фибрилляция желудочков. 
Подробная информация по диагностике ОКС, 
ИМпST и ИМбпST и лечению этих заболеваний при-
водятся в рекомендациях ESC по лечению ОКС 
с подъемом и без подъема сегмента ST [13, 250, 271]. 
В этом разделе мы обсуждаем роль реперфузии и(или) 
реваскуляризации в профилактике и лечении ЖТ 
и ФЖ у пациентов с ОКС.

---

37
ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ
37
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Благодаря повышению осведомленности населе-
ния о механизмах ВСС и методах ее предотвращения, 
в настоящее время в лечебные учреждения поступает 
все больше пациентов, переживших остановку сердца 
и реанимированных вне стен лечебного учреждения. 
Если исходная или постреанимационная ЭКГ имеет 
признаки подъема сегмента ST, необходима экстрен-
ная ангиография и реваскуляризация, как и всем 
пациентам с ИМпST [251]. Однако даже при отсут-
ствии подъема сегмента ST вполне возможно наличие 
окклюзии или тромбоза инфаркт-связанной КА, что 
отмечается в 25-85% случаев [251, 252]. Учитывая 
высокую вероятность окклюзии КА как причины 
ВСС на догоспитальном этапе и возможные сложно-
сти интерпретации ЭКГ, следует рассмотреть выпол-
нение КАГ всем пациентам, пережившим остановку 
сердца вне стен лечебного учреждения, сразу после 
поступления в приемный покой или отделение 
интенсивной терапии для исключения несердечных 
причин остановки сердца [276].
В случае рецидивирования устойчивой и(или) 
гемодинамически значимой ЖТ или ФЖ на фоне 
ОКС быстрая и успешная реваскуляризация имеет 
ключевое значение для профилактики последующих 
аритмий и должна выполняться без промедления [13, 
250, 271].
5.1.3.1. ЖА на фоне ОКС 
Острая ишемия является причиной электриче-
ской нестабильности и провоцирует возникнове-
ние ЖА при ОКС [266]. Для уменьшения вероятно-
сти ЖТ/ФЖ при ОКС рекомендуется назначение 
ББ в раннем периоде [257, 269]. В некоторых слу-
чаях помогает компенсация гипомагниемии и гипо-
калиемии. Статины уменьшают смертность среди 
больных ИБС, главным образом за счет предотвра-
щения повторных коронарных событий, и явля-
ются частью стандартного лечения таких пациен-
тов [250, 271].
5.1.3.2. Применение антиаритмических препаратов 
в условиях ОКС — общие положения 
Электрическая кардиоверсия или дефибрилля-
ция являются методами выбора для быстрого устра-
нения ЖА при ОКС [1, 271]. Рекомендуется раннее 
введение ББ, по возможности в/в, что способствует 
предотвращению повторных эпизодов аритмии [257, 
269, 271]. Назначение амиодарона следует рассмат-
ривать только в случае частых эпизодов ЖТ или 
ФЖ, которые не удается контролировать с помощью 
адекватной электрической кардиоверсии или дефи-
брилляции [1, 271]. При повторных эпизодах 
стойкой ЖТ или ФЖ у пациентов, не отвечающих 
на терапию ББ или амиодароном, а также при 
наличии противопоказаний к амиодарону можно 
рассмотреть в/в введение лидокаина. В случае 
повторных эпизодов ЖТ или ФЖ, запускаемых 
желудочковыми экстрасистолами (ЖЭ) из частично 
поврежденной системы Пуркинье, следует рассмот-
реть катетерную аблацию, которая дает очень хоро-
ший эффект [261-265] (Раздел 6.3.2).
5.1.3.3. Тактика ведения пациентов с ОКС при отсутствии 
ЖНР 
С целью профилактики ЖА рекомендуется назна-
чать ББ [257, 271]. Польза профилактического при-
менения противоаритмических препаратов не дока-
зана; такая терапия может быть сопряжена с рисками 
для пациента и потому не рекомендуется [257, 269].
5.1.3.4. ЖЭ 
ЖЭ и НУЖТ часто отмечаются у пациентов 
с ОКС, особенно во время первичного коронарного 
вмешательства при ИМпST (так называемые репер-
фузионные аритмии). Они редко приводят к нару-
шению гемодинамики и не требуют специфической 
терапии. Длительно сохраняющаяся и частая желу-
дочковая эктопия может свидетельствовать о необ-
ходимости дальнейшей реваскуляризации (напри-
мер, повторной ангиографии/чрескожного коро-
нарного вмешательства) [250, 271]. Если НУЖТ 
сопровождается нарушением гемодинамики, сле-
дует рассмотреть назначение амиодарона (в дозе 
300 мг в/в струйно) [1, 271].
5.1.3.5. Устойчивая ЖТ и ФЖ 
Повторная стойкая ЖТ, особенно полиморфного 
характера, или повторная ФЖ могут быть призна-
ком неполной реперфузии или рецидивирующей 
ишемии. В таких случаях следует рассмотреть выпол-
нение экстренной КАГ [250, 271]. При повторной 
полиморфной ЖТ с переходом в ФЖ может быть 
эффективна терапия ББ. Уменьшению числа эпизо-
дов ЖТ или ФЖ также способствует глубокая седа-
ция. Для быстрого подавления гемодинамически 
значимых ЖА можно использовать амиодарон (150-
300 мг в/в струйно). Применение других противо-
аритмических препаратов при ОКС (например, про-
каинамид, пропафенон, аймалин, флекаинид) 
не рекомендовано [1, 269, 271].
5.1.3.6. Катетерная аблация рецидивирующей устойчивой ЖТ, 
повторной ФЖ и электрического шторма 
Если ЖТ или ФЖ сохраняются, несмотря на пол-
ную реваскуляризацию и оптимальную медикамен-
тозную терапию, следует рассмотреть выполнение 
радиочастотной катетерной аблации. Повторные 
эпизоды ФЖ могут запускаться ЖЭ из частично 
поврежденных волокон Пуркинье или желудочко-
вого миокарда, поврежденного в результате ишемии 
и(или) реперфузии. Практически во всех случаях 
удается воздействовать на субстрат со стороны эндо-

---

38
Российский кардиологический журнал № 7 (135) | 2016
38
карда. Точное картирование и успешная аблация 
триггеров ЖТ и ФЖ, а также миокардиального суб-
страта ЖТ или ФЖ является сложной и трудоемкой 
задачей. Поэтому следует рассмотреть возможность 
раннего направления пациентов с повторной устой-
чивой ЖТ и рецидивирующей ФЖ в специализиро-
ванные центры для выполнения аблации [261-265].
5.1.3.7. Экстракорпоральные поддерживающие устройства 
В отдельных случаях при рецидивируюшей ЖТ 
или ФЖ, которые не поддаются лечению с помощью 
перечисленных выше методов, может потребоваться 
имплантация устройств механической поддержки 
ЛЖ или экстракорпоральная поддержка жизнедея-
тельности для стабилизации гемодинамики. Это 
также позволит создать дополнительное окно для 
коронарных вмешательств на фоне кардио генного 
шока в связи с повторными эпизодами ЖТ или ФЖ. 
Устройства механической поддержки ЛЖ позволяют 
стабилизировать гемодинамику, однако при этом 
сохраняется высокий риск возврата ЖТ или ФЖ, 
а инвазивное лечение сопряжено с определенными 
сложностями [254].
5.1.3.8. Брадикардии и блокады сердца 
Брадикардия и блокада сердца могут развиваться 
при ОКС и являются причиной высокой госпиталь-
ной летальности. АВ-блокада чаще всего наступает 
в результате проксимальной окклюзии правой КА 
или доминантной огибающей артерии. Быстрая коро-
нарная реваскуляризация обычно позволяет восста-
новить АВ-проведение [253]. Если брадикардия 
сопровождается тяжелыми нарушениями гемодина-
мики (обычно при тяжелой или полной блокаде 
серд ца в отсутствие стабильного узлового замещаю-
щего ритма) или сохраняется после коронарной 
реваскуляризации, может потребоваться временная 
стимуляция желудочков с трансвенозной импланта-
цией стимулирующего электрода в ПЖ [271]. При 
персистирующей брадикардии или блокаде сердца 
может потребоваться постоянная стимуляция, кото-
рая выполняется в соответствии с современными 
рекомендациями [10].