Клиническая патофизиология патофизиология клиническая патофизиология клиническая патофизиология

преренальной азотемией
.
Преренальная форма ОПН, как правило, является обратимой (при условии бы-
строго устранения вызвавших ее причин и нормализации артериального давления 
и перфузии сосудов почек). Если причинный фактор, вызывающий преренальную 
ОПН не устранен и ишемия почек сохраняется несколько часов, эта форма недо-
статочности почек переходит в ренальную вследствие гипоксического некроза 
эпителия канальцев нефронов.
Ренальная острая почечная недостаточность
 
— это следствие потери поч-
ками нормальных нефронов, а также патологических структурных изменений 
структурно-функциональных элементов почек. Ренальная ОПН возникает при раз-
рушении клеток паренхимы почек, чаще клеток канальцев нефрона; реже при раз-
рушении клубочка и интерстициальной ткани почек.

---

Глава 22. Клиническая патофизиология почек
284
Причинами острой ренальной почечной недостаточности являются:
1.
Острый некроз канальцев
(острый тубулонекроз).
Можно выделить следующие механизмы повреждения эпителия канальцев не-
фрона при ренальной ОПН:
— острые нарушения кровообращения почек:
•
при ишемии вследствие шока (при этом преренальная форма ОПН пере-
ходит в ренальную — 65 % от всех случаев ОПН);
•
при тромбозах артерий почек;
•
при венозной гиперемии почек вследствие тромбозов почечных вен;
— воздействие лекарственных препаратов и химических веществ (около 10 % 
всех случаев ОПН), обладающих нефротоксичностью.
Выделяют экзогенные нефротоксины (антибиотики; средства для контрастной 
рентгенографии; соли тяжелых металлов — ртуть, свинец, висмут; иммуносупрес-
сивные препараты — циклоспорин; органические растворители — этиленгликоль; 
алкоголь, героин; инфекционные агенты) и эндогенные нефротоксины (миогло-
бин, гемоглобин, преципитаты фосфата кальция, мочевая кислота). Все эти фак-
торы приводят к острому некрозу канальцев;
— закупорка канальцев низкомолекулярными белками (гемоглобин и миогло-
бин) при их массивном выходе в кровь (внутрисосудистый гемолиз, рабдомиолиз) 
и кристаллами солей сульфаниламидов, уратов и др.
Во многих случаях действует комбинация этих механизмов.
Среди наиболее важных нефротоксинов можно выделить следующие.
А. 
Антибиотики-аминогликозиды
, содержащие в боковых цепях аминогруппы
,
количество которых определяет нефротоксичность препарата. Например, неоми-
цин содержит шесть аминогрупп и является наиболее токсичным;
 
гентамицин, то-
брамицин, амикацин, канамицин содержат пять аминогрупп и проявляют меньшую 
нефротоксичность.
Все антибиотики-аминогликозиды не всасываются в желудочно-кишечном 
тракте, не метаболизируются печенью, почти полностью распределяются во вне-
клеточной жидкости при парентеральном введении и выводятся мочой в неизме-
ненном виде. Поэтому в просвете канальцев создается очень высокая концентра-
ция этих веществ, что приводит к их повреждающему действию на клетки прокси-
мальных канальцев нефрона.
Б. 
Нестероидные противовоспалительные препараты. 
От 6 до 8 % всех случаев 
ОПН обусловлено приемом НПВП. Они могут вызывать острое нарушение функ-
ции почек, как изменяя внутрипочечную гемодинамику, так и индуцируя интер-
стициальный нефрит.
НПВП, ингибируя активность локализованной на микросомальной мембране 
клеток юкстагломерулярного аппарата (ЮГА) циклооксигеназы, препятствуют 
синтезу простагландинов из арахидоновой кислоты клеточных мембран, что при-
водит к снижению вазодилатации и вызывает снижение почечного кровотока и в ко-
нечном счете азотемию, особенно в условиях предшествующего спазма почечных 
сосудов.
В. 
Рентгеноконтрастные водорастворимые йодсодержащие вещества.
Эти
 
ве-
щества вызывают спазм артериол почек, повышают вязкость крови в клубочке, на-
рушают микроциркуляцию и оказывают непосредственное токсическое действие 
на канальцевый эпителий.
Г
. Низкомолекулярные белки. 
К низкомолекулярным белкам относятся гемогло-
бин и миоглобин,
 
которые высвобождаются из кровяных и мышечных клеток при 

---

22.1. Почечная недостаточность, этиология и патогенез острой почечной недостаточности 285
их разрушении. Гемоглобин появляется в крови и моче (массивная гемоглобину-
рия) при остром внеклеточном гемолизе. Миоглобинурия наблюдается при зна-
чительном разрушении миоцитов скелетных мышц (рабдомиолизе), возникаю-
щем обычно при синдроме длительного раздавливания (ишемический некроз 
скелетных мышц).
 
На рабдомиолитическую природу острого некроза канальцев 
указывает гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия, повышенная ак-
тивность КФК, повышение креатинина в плазме крови, снижение отношения 
АМК/К (ниже 10 : 1) за счет повышенной концентрации креатинина в крови. По-
вышение К и КФК в плазме крови связано с повышенным распадом мышечных 
клеток при рабдомиолизе.
Массивное поступление в кровь этих низкомолекулярных белков (миоглобина 
и гемоглобина) приводит к их фильтрации, закупорке ими просвета канальцев, об-
разованию цилиндров (своеобразных слепков канальцев) и падению эффективно-
го фильтрационного давления, что приводит к снижению СКФ.
Гибель клеток эпителия канальцев ведет к слущиванию некротизированного 
эпителия в просвет канальца и механической закупорке канальцев слущенным эпи-
телием. Некротизированные слущенные клетки эпителия канальцев, прилипая друг 
к другу, в просвете канальца также образуют цилиндры. Эти цилиндры могут ча-
стично вымываться в собирательные трубочки и в дальнейшем обнаруживаться 
в моче при ее общем анализе (цилиндрурия). Особенно интенсивно этот процесс 
идет в третью стадию ОПН (восстановления диуреза и полиурии) при ее благопри-
ятном течении.
Все это приводит к резкому повышению давления внутри канальцев и сниже-
нию СКФ. Повышение давления внутри канальцев и повреждение стенки каналь-
цев приводит к разрыву стенок канальцев и выходу ультрафильтрата в интер-
стициальную ткань. Данный процесс называется утечкой или обратным током 
гломерулярного фильтрата, что приводит к повышению внутрипочечного давле-
ния, падению эффективного фильтрационного давления и еще большему сниже-
нию фильтрации (рис. 22.2). В результате диурез резко снижается, возникают оли-
гурия и анурия, резко повышается содержание в плазме крови мочевины и креа-
тинина.
Отличить ренальную острую почечную недостаточность от преренальной по-
зволяет одновременное определение концентраций в сыворотке крови и моче азо-
та мочевины крови и креатинина, осмоляльности мочи и содержания в них натри-
евых катионов. При преренальной острой почечной недостаточности активирован 
ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм. В результате растет реабсорбция 
натрия из просвета канальцев нефрона и снижается его концентрация в конечной 
моче. При этом снижение водного диуреза, обусловленное падением СКФ, и рост 
секреции антидиуретического гормона максимально повышают осмоляльность 
конечной мочи. Отличия преренальной почечной недостаточности от ренальной 
представлены в табл. 22.1.
При преренальной острой почечной недостаточности действуют стимулы се-
креции антидиуретического гормона: недостаточное наполнение кровью артери-
ального русла как причина снижения уровня возбуждения барорецепторов стенок 
артериальных сосудов (результат падения ударного объема левого желудочка или 
снижения общего периферического сосудистого сопротивления), дефицит объема 
внеклеточной жидкости, респираторно-циркуляторная гипоксия и др. Снижение 
экскреции с мочой внеклеточной жидкости и свободной воды значительно повы-
шает содержание в конечной моче нереабсорбируемого креатинина.

---