Кафедра терапевтической стоматологии ситуационная задача №1

III.Вторичный сифилис – Вторичный свежий сифилис – Вторичный рецидивный сифилис – Вторичный скрытый сифилис (обезглавленный)

IV.Третичный (гуммозный) сифилис – Третичный активный сифилис – Третичный скрытый сифилис

• Первичный сифилис Через 3-4 недели на месте входных ворот появляется красное пятно, которое вскоре превращается в узелок, возвышающийся над поверхностью кожи. Через несколько дней узелок эрозируется и изъязвляется – так образуется первичная сифилома или «твердый шанкр».

Характеристика шанкра: размеры – 10-20 мм, но может быть 1-5 мм – карликовые, 40-50 мм - гигантские; форма – круглая или овальная; поверхность – гладкая, дно блестящее – лаковое; края язвы – блюдцеобразные; цвет – мясо красный «живого мяса», при наличии налета – серый, тусклый « испорченного сала»; отделяемое – полупрозрачное, незначительное; консистенция – плотная, хрящеподобная; язва безболезненная при пальпации. Иногда на поверхности шанкра располагаются точечные кровоизлияния – « петехиальный шанкр» На открытых поверхностях кожи твердый шанкр покрывается плотной буроватой коркой и тогда в его основании всегда располагается плотный инфильтрат, распространяющийся за пределы язвы.

Клинические варианты твердого шанкра

• 
  По локализации а) генитальные, б) экстрагенитальные (красная кайма, руки и т.д.), в) перигенитальные (лобок, промежность, анус. В области ануса может напоминать геморроидальный узел),г) биполярные – одновременно на двух участках ( молочная железа + половые органы)
  
• 
  По размерам Типичные – 10-20 мм Карликовые – 1-5 мм Гигантские – 40-50- мм
  
• 
  По количеству Одиночные Множественные
  
• 
  Атипичные формы Шанкр амигдалит Шанкр панариций Индуративный отек Атипичные формы на красной кайме, десне, углах рта, языке
  

Рассмотрим атипичные формы шанкра.
Шанкр амигдалит – это первичная сифилома в виде эрозии, язвы или ангиноподобной формы. Миндалина увеличена, уплотнена, имеет застойно- красный цвет. Процесс односторонний. Субъективно – боли при глотании, температура тела повышена, головная боль, осиплость голоса. Шанкр панариций – наблюдается у медицинского персонала – (стоматологов , гинекологов, хирургов). На ногтевой фаланге пальцев рук отмечается уплотнение тканей. Фаланга увеличивается, припухает, становится багрово- красной, болезненной, образуется язва на месте входных ворот, с подрытыми краями. Индуративный отек – появляется в области больших и малых половых губ, или на верхней или нижней губе – безболезненное поражение напоминает опухоль синюшной окраски с нечеткими границами, деревянистой плотности. Твердый шанкр отсутствует. Атипичные формы первичной сифиломы встречаются на деснах, углах рта, переходных складках, языке, красной кайме.
На красной кайме: - эрозивный шанкр – в виде эрозии небольших размеров; - герпетический шанкр – напоминает герпетическую эрозию; - корковый шанкр – эрозия покрыта плотной коркой бурого цвета; - папулезный шанкр – поражение может проявляться мелкой эрозивной папулой, которая быстро переходит в изъязвление с плотным основанием; - гипертрофический шанкр имеет выраженный плотный инфильтрат в основании и нередко напоминает рак.
В углах рта и области переходных складок. Твердый шанкр приобретает вид стойкой болезненной трещины, но при широком открывании рта или растяжении он приобретает округлую форму. В углах рта шанкр может напоминать заеды, но под ним всегда будет плотное безболезненное уплотнение. Встречаются шанкры-отпечатки – два шанкра напротив друг друга.
Шанкр языка. Выделяют: - эрозивную и язвенную формы – язвы выделяют в виде чашечки; - щелевидная форма – наблюдается при складчатом языке, образуется вдоль трещин языка в виде удлиненных эрозий и выраженного уплотнения в основании; - склеротическая форма – за счет проникновения инфильтрата в толщу языка ; - в литературе описан шанкр «без краев» - когда покраснение склерозированного кончика языка без резких границ переходит в нормальную слизистую оболочку.
Твердый шанкр десен. Формы: 1) эрозивная – это ярко-красная эрозия в виде «полулуния» окружает пришеечные области 1-2-х зубов с вестибулярной поверхности десны. 2) язвенная – сходна с банальным изъязвлением и не имеет другихпризнаков сифилиса. Диагностику облегчает наличие сифилитического бубона в подчелюстной области.
--- Итак, шанкр является первым симптомом первичного сифилиса.
-- Вторым выраженным симптомом первичного сифилиса является регионарный лимфаденит – он проявляется через 7-10 дней после появления твердого шанкра. Ближайшие к твердому шанкру лимфатические узлы увеличиваются до размеров фасоли и грецкого ореха. Становятся плотноэластическими, не спаяны между собой, кожей и тканями, безболезненны, кожа над ними не изменена. В случаях присоединения вторичной инфекции лимфоузлы бывают болезненны. Обычно имеется увеличение группы узлов, но один из них всегда наиболее крупный – его называют «сифилитический бубон».При шанкре на губа, в полости рта увеличиваются подбородочные, подчелюстные и шейные лимфатические узлы.
--Реже встречается третий симптом: сифилитический лимфангит – воспаление лимфатических сосудов – которые определяются в виде плотного безболезненного шнура размером с пуговчатый зонд. Патогенез – в лимфатических узлах, происходит бурное развитие бледных трепонем которые по лимфатическим сосудам попадают в кровь, в ответ на это начинают вырабатываться АТ которые можно определить только в начале 4-ой недели с помощью серологических реакций (реакция Вассермана, РИФ, позднее с помощью РИБТ) – в связи с этим 1-й период делят на серонегативный, а с 4-ой недели – серопозитивный. В конце первого периода у больных повышена температура тела до 38°, слабость, головная боль, боли в костях, особенно по ночам, развивается анемия, повышается СОЭ, лейкоцитоз. Первичный скрытый сифилис – в эту группу причисляют больных, у которых в течении всего первого курса лечения стойко сохраняются отрицательные стандартные серологические реакции.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику твердого шанкра полости рта проводят: - с простым герпесом - ХРАС- декубитальной и трофической язвой -туберкулезной язвой - плоскоклеточным раком (раковая язва) - абсцессом языка и губы - шанкриформной пиодермией.
Вторичный сифилис.
Развивается через 2,5-3 месяца после заражения. Перед началом высыпаний отмечаются продромальные явления – головная боль, миалгии, артралгии, субфебрилитет. Клиника напоминает гриппозное состояние. Вторичный период разделяется на свежий и рецидивный, между ними латентный. Количество рецидивов достигает 10 и более. Для сифилидов вторичного периода характерен полиморфизм. Сыпь (сифилиды) имеет 4 разновидности: - пятнистая - узелковая (папулезная) - везикулезная - пустулезная.
Общим для всех сифилидов является: 1. слабая болезненность или ее отсутствие 2. четкие границы высыпаний 3. торпидность к кератопластической терапии 4. окраска буро-красная с синюшным оттенком (цвет медно-красный, ветчинный) 5. основание сифилидов уплотнено 6. течение доброкачественное, спонтанное разрешение 7. высыпания происходят волнообразно, что создает картину ложного полиморфизма 8. элементы содержат большое количество трепонем - и поэтому заразны 9. серологические реакции в этот период всегда положительны.
Выделяют несколько форм поражения СОПР при вторичном сифилисе.1. Пятнистый сифилид (розеола) в виде округлых пятен с гладкой поверхностью и четкими границами, цвет синюшно-красный, при слиянии пятен образуются эритемы. Локализация на туловище – боковые поверхности груди, спина, живот, конечности. 2. Папулезный сифилид – в виде плотного возвышения диаметром до 1 см, папула серо-молочного цвета, бархатистой поверхностью и узким фиолетовым венчиком. При поскабливании шпателем, серый налет покрывающий папулу удаляется, и возникает мясо-красная эрозия в отделяемом которой вегетируют бледные трепонемы. В связи с тем, что белый цвет папулы обусловлен некрозом эпителия, то спустя некоторое время после возникновения папулы он отторгается и папула эрозируется. Папулы могут разрастаться, образуя кольцевидные формы, и бляшки. Болевые ощущения возникают при присоединении вторичной инфекции, а папулы покрываются желто-серым налетом. При расположении папул на спинке языка нитевидные сосочки атрофируются и поверхность их располагается ниже уровня окружающей поверхности – это называется бляшки «скошенного луга». На коже папулы ветчинно-красные, имеют инфильтрат в основании, со временем в центре папул появляется шелушение, которое затем остается лишь по краям – это шелушение называется «воротничок Биетта». 3. Пустулезный сифилид - имеет вид инфильтратов, которые, распадаясь, превращаются в глубокие язвы, покрытые некрозом и гноем. Язвы могут разрушать все слои эпителия и подслизистой основы. 4. Везикулезный сифилид встречается редко. Второй симптом вторичного сифилиса – пигментный сифилид ( сифилитическая лейкодерма) – располагается на коже задней поверхности шеи, спины, живота - картина пестрая, где чередуются темная кожа на фоне белых пятен. На шее это называется «ожерелье Венеры». Третий симптом – Сифилитическая плешивость, очаговое поредение волос на голове, бровях, усах, лобке. На стадии вторичного сифилиса поражаются внутренние органы, в виде нефропатий, миокардитов, поражение печени.