Кафедра акушерства и гинекологии

Кафедра акушерства и гинекологии

Учебно - методические материалы для студентов

СМК-Ф-4.2.3-А-10 – СП № 011001

СХЕМА
истории болезни гинекологической больной

I. Субъективное исследование.

1.1. Паспортная часть.

1. 
   Фамилия, имя, отчество пациентки.
   
2. 
   Возраст.
   

1Л .3. Профессия, образование, род деятельности с указанием профессиональ­ных вредностей.

4. 
   Семейное положение.
   
5. 
   Под наблюдением какой женской консультации находится.
   

1.2. Жалобы.

1. 
   Жалобы общие по органам и системам.
   
2. 
   Жалобы специальные гинекологические:
   

а) боли
б) бели
в) нарушение менструальной функции
г) нарушение репродуктивной функции (выкидыши, бесплодие)
д) нарушение функции соседних с маткой органов
е) зуд гениталий
ж) сексологические расстройства (генитальгия, диспареуния)
1.3. Анамнез жизни.

3. 
   Наследственность по материнской и отцовской линии.
   
4. 
   Перенесенные заболевания по периодам жизни женщины (новорож-
   денности, детства, пубертатного, репродуктивного, перименопаузаль-
   ного).
   
5. 
   Аллергологический анамнез.
   
6. 
   Применение глюкокортикоидов.
   
7. 
   Гемотрансфузии, их переносимость.
   
8. 
   Менструальная функция: возраст менархе, установилась сразу или че­
   рез какое-то время, по скольку дней, через какие промежутки, дата пос­
   ледней менструации.
   
9. 
   Половая жизнь (начало, в браке, вне брака, смена половых партнеров,
   заболевания после начала половой жизни).
   
10. 
    Паритет: перечислить в хронологическом порядке все беременности,
    чем они закончились, какие были осложнения при них и в родах.
    
11. 
    Перенесенные в прошлом гинекологические заболевания, их лечение
    и эффективность.
    

1.3. Анамнез заболевания.

1. 
   Начало заболевания, жалобы.
   
2. 
   Динамика клинических проявлений.
   
3. 
   Лечение, эффективность (до начала курации).
   
4. 
   На каком этапе лечения находится сейчас.
   

11 Объективное исследование.
2.1. Осмотр: оценка общего состояния, кожные покровы, питание, конститу­ционный тип, телосложение, характер оволосения.
2.2. Состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, моче-ныделительной, эндокринной и нервной системы.
2.3. I инекологическое исследование.
2.3.1. Осмотр наружных гениталий и входа во влагалище.
2.3.2 Осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки в зеркалах, оценка цервикальных тестов.
2.3.3. Одноручное влагалищное исследование (пальпация больших срамных губ, бартолиниевых желез, паракольпоса, сводов, шейки матки).
2.3.4. Бимануальное влагалищное исследование (влагалищно-брюшностеноч-
ное, ректально-брюшностеночное, ректовагинально-брюшностеночное).
III. Дополнительные методы исследования с их оценкой:
3.1. клинические
3.2. биохимические
3.3. ультразвуковые
3.4. рентгенологические
3.5. эндокринологические, тесты функциональной диагностики 3.6. эндоскопические
3.7. параклинические и пр.
3.8. заключения врачей других специальностей.

4. 
   Диагноз, его обоснование.
   
5. 
   Дифференциальный диагноз.
   

6. 
   Этиология и патогенез данного заболевания (вообще и конкретно у
   данной пациентки).
   

6. 
   Лечение.
   

7.1. Общие принципы лечения данной патологии.
7.2. Лечение конкретной больной с прописями рецептов.
7,3. Показания к оперативному лечению.
7.4. План дальнейшей реабилитации.
VIII. Прогноз: для жизни, здоровья, репродуктивной функции.
IX. Трудовая экспертиза.
Х. Краткий эпикриз.
ХI. Использованная литература.

	ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава