Ызбекистон Республикаси Со\лищни сащлаш вазирлиги

Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни Сақлаш вазирлиги ______________________________ Муассаса номи

Ўзбекистон Республикаси Санитария-эпидемиологик осойишталик ва жамоат саломатлиги хизмати бошлиғининг 2021 йил 25 январдаги №14 -сонли буйруғи билан тасдиқланган 8ҳ/ш -рақамли тиббий ҳужжат шакли

Формат А-4

АҲОЛИ ЯШАШ ЖОЙЛАРИ ҲАВОСИНИ ТЕКШИРИШ БЎЙИЧА _____ - СОНЛИ БАЁННОМА (протокол) 20___й. ”___”___________________

Ҳаво намунаси олинган жой______________________________________________________________ Намуна олишдан мақсад_________________________________________________________________ Намуна тури (бир марталик, ўртача суткалик)______________________________________________ Намуна олишни асословчи ҳужжатлар_____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Намуна олинган куни ва вақти_______________ етказилган вақт _____________________________ Ташиш усули______________________ сақлаш шароитлари __________________________________ Намуна олишда қўлланиладиган ўлчов воситалари__________________________________________ Давлат текшируви тўғрисидаги маълумотлар________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

№	Фильтрларнинг ва ютгичларнинг рақамлари	Намуналар олинган нуқта	Об-ҳаво омиллари				Масофа м, см ҳисобида		Намуна олинган вақт, соат, минут
			Харорат С°		Нисбий намлик	ҳаво ҳаракати тезлиги	Полдан	Ифлослантирувчи манбаадан	Бошланиши	Тугаши	Аспирация тезлиги л/ мин
			қуруқ	нам
1		3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Аниқланаётган моддалар	Аниқланган концентрация		ПДК		Текширувлар қайси МТХ асосида олиб борилган	Имзо
	Бир марталик максимал концентрация	Ўртача бир кунлик концентрация	Бир марталик максимал концентрация	Ўртача бир кунлик концентрация		Таҳлил ўтказган шахс	Таҳлил натижасини олган шахс
13	14	15	16	17		19	20

Лаборатория мудири ___________________________________________________________________________________________

Текширув ўтказган шахс фамилияси ва имзо_______________________________________________________________________
Санитария врачнинг хулосаси____________________________________________________________________________________
Санитария врачнинг фамилияси ва имзоси_________________________________________ _____________________________________________