Инфаркт миокарда (ИМ)

Таблица 6.8
Абсолютные и относительные противопоказания к проведению тромболитической терапии (по G.J. Taylor, 2001, в модификации)

Абсолютные противопоказания

Продолжающееся внутреннее кровотечение

Мозговой инсульт в анамнезе

Недавняя (менее 2-х мес назад) внутричерепная или внутриспинальная травма или хирургическое вмешательство

Внутричерепная опухоль, артериовенозные шунты или аневризма

Определенный геморрагический диатез

Тяжелая неконтролируемая АГ

Относительные противопоказания

Недавнее (не более 10 дней назад) “большое” хирургическое вмешательство (аорто-коронарное шунтирование, акушерское пособие, биопсия органов и др.)

Церебрососудистая болезнь головного мозга

Недавнее желудочно-кишечное кровотечение или генитально-урологическое кровотечение (менее 10 дней назад)

Недавняя травма (менее 10 дней назад)

Артериальная гипертензия: систолическое АД не менее 180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД не менее 110 мм рт. ст.

Высокая вероятность наличия тромбоза левых полостей сердца (например, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия или наличие мерцательной аритмии)

Острый перикардит

Подострый инфекционный эндокардит

Дефекты системы гемостаза, включая те из них, которые связаны с тяжелой дисфункцией печени или почек

Выраженная печеночная недостаточность

Беременность

Диабетическая геморрагическая ретинопатия или иные геморрагические офтальмологические состояния

Септический тромбофлебит или тромбированный атриовентрикулярный катетер в области с высоким риском инфицирования

Возраст старше 75 лет

Продолжающаяся пероральная терапия антикоагулянтами (например, варфарином)

Любое другое состояние, при котором кровотечение представляет собой серьезную угрозу или может стать особенно сложным для диагностики и лечения по причине локализации своего источника

Следует иметь в виду, что многие из перечисленных в таблице противопоказаний не являются абсолютными и допускают взвешенный разумный подход к индивидуальной оценке всех положительных и отрицательных последствий тромболитической терапии. Например, у больного с высоким риском летального исхода и наличием одного из относительных противопоказаний тромболитическая терапия вовсе не исключается полностью. Если польза от такой терапии все же превышает риск развития кровотечения или кровоизлияния в мозг (который, естественно, увеличивается при наличии относительного противопоказания), то в ряде случаев целесообразно использовать имеющийся шанс спасти больного.
Методика тромболизиса
Тромболизис проводится не позже чем через 12 ч от начала заболевания.
Стрептокиназу вводят внутривенно капельно в дозе 1,5 млн ЕД в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 30–60 мин. Стрептокиназа — хорошо изученный и относительно недорогой препарат. Отличается сравнительно низким риском кровоизлияния в мозг и реокклюзии. Однако при применении стрептокиназы отмечается более медленный и менее полный лизис тромба. Введение стрептокиназы иногда сопровождается артериальной гипотензией и аллергическими реакциями. Последние объясняются, вероятно, высокой частотой стрептококковой иммунизации человека и наличием почти у каждого пациента антител к стрептококковым антигенам (напомним, что стрептокиназу получают из культуры b-гемолитического стрептококка). Именно в связи со своей высокой аллергенностью стрептокиназа повторно может вводиться больному не раньше чем через 6 месяев после первого введения.
Алтеплаза отличается более высокой эффективностью тромболизиса, что связано, вероятно, с более быстрым и полным тромболизисом, не вызывает аллергических реакций и снижения АД, но ее применение чаще сопровождается кровоизлиянием в мозг и ассоциируется с повышенным риском реокклюзии КА (в 1,5–2 раза более высоким, чем при применении стрептокиназы). Алтеплазу вводят внутривенно болюсно в дозе 15 мг, после чего продолжают внутривенную инфузию препарата, вначале (в течение 30 мин) в дозе 0,75 мг на 1 кг массы тела, а затем (в течение еще 60 мин) в дозе 0,5 мг на 1 кг массы тела. Возможны и другие варианты внутривенного введения алтеплазы.
Урокиназа. Эффективность этого препарата не отличается от таковой при применении стрептокиназы. Урокиназа отличается также относительно низким риском реокклюзии и кровоизлияний в мозг. Урокиназу применяют в дозе 2 млн ЕД внутривенно болюсно. Возможно первоначальное внутривенное болюсное введение 1,5 млн ЕД с последующим внутривенным капельным введением препарата в течение 1 ч в дозе еще 1,5 млн ЕД.
Следует отметить, что стоимость двух последних тромболитиков, особенно алтеплазы, несравненно выше, чем стрептокиназы.
Критериями эффективности тромболитической терапии являются:

• 
  данные КАГ, проведенной после завершения процедуры тромболизиса;
  
• 
  быстрое снижение сегмента RS–Т;
  
• 
  значительный и скачкообразный подъем уровня МВ КФК в сыворотке крови, связанный с эффективной реканализацией КА и вымыванием ферментов в общий кровоток;
  
• 
  исчезновение ангинозной боли, если она сохранялась в момент начала тромболитической терапии.
  

Осложнения реперфузионной терапии
При назначении больным острым коронарным синдромом со стойким подъемом сегмента RS–Т реперфузионной терапии всегда следует иметь в виду ее возможные осложнения.
Кровотечения, в том числе геморрагические инсульты, встречаются примерно в 0,5–1,0% случаев. Риск мозгового геморрагического инсульта повышен у лиц пожилого и старческого возраста. Так, в возрасте до 65 лет геморрагии при проведении тромболизиса встречаются в 0,8% случаев, в возрасте старше 65 лет — в 2,1% и в возрасте 75–84 года — у 3,4% больных. Геморрагии в целом несколько чаще возникают при применении препаратов ТАП (алтеплазы) и реже — при использовании стрептокиназы. Кровотечения связывают с системным действием тромболитиков на циркулирующий плазминоген.
При возникновении кровотечений с осторожностью назначают ингибиторы фибринолиза:

• 
  ε-аминокапроновая кислота — 5% раствор внутривенно капельно 100 мл в течение 30 мин. Инфузия может быть продолжена со скоростью 1 г/ч вплоть до остановки кровотечения;
  
• 
  трасилол (контрикал) — внутривенно капельно по 300 000 МЕ;
  
• 
  транексамовая кислота (френолиз, экзацил) внутривенно капельно по 1–1,5 г до 3 раз в день.
  

Гемостатический эффект может быть получен также при переливании свежезамороженной плазмы. Следует помнить, что проведение гемостатической терапии у больного ИМ требует особой осторожности, так как может спровоцировать повторное тромбообразование.
Реперфузионное повреждение миокарда. В ряде экспериментальных и клинических исследований показано, что быстрое восстановление коронарного кровотока в некоторых случаях приводит к дополнительному реперфузионному повреждению сердечной мышцы в виде формирования зоны так называемого “оглушенного” миокарда (stunning). Последний, хотя и сохраняет свою жизнеспособность, отличается резко сниженной сократимостью, восстановление которой происходит очень медленно, в течение нескольких недель.
Феномен “отсутствия кровотока”. Этот феномен выявляется иногда при коронароангиографии, проведенной вскоре после реканализации магистральной артерии, когда, несмотря на восстановленную проходимость крупной КА, на ангиограммах определяется резкое замедление дистального кровотока. На КАГ при этом заметно очень медленное вымывание контрастного вещества из реканализованной артерии и области ИМ. Феномен “отсутствия кровотока” объясняют плохо обратимым поражением микрососудов, проявляющимся выраженным нарушением эндотелиальной функции и потерей микрососудами способности к вазодилатации.
Реперфузионные аритмии. Быстрое восстановление коронарного кровотока иногда сопровождается развитием ускоренного идиовентрикулярного ритма, в основе которого лежит патологический автоматизм эктопического очага. В большинстве случаев этот вид желудочковой аритмии не переходит в ФЖ, поскольку механизм фибрилляции (re-entry) существенно отличается от механизма медленной идиовентрикулярной тахикардии. В некоторых случаях развиваются более серьезные нарушения желудочкового ритма, в том числе ЖТ и ФЖ, лечение которых при ИМ описано ниже.
Повторная окклюзия КА (реокклюзия) после успешного тромболизиса происходит у значительной части больных. Так, по данным исследования Е. Ohman с соавт. (1990), в течение 1 недели после успешного тромболизиса повторная окклюзия наступает в 12,4% случаев. В срок от 48 ч до 3-х месяцев эта цифра достигает 29%. Характерно, что у половины больных реокклюзия КА развивается бессимптомно, без повторной ангинозной боли (Н. White с соавт., 1995). Это объясняется, вероятно, своеобразным “оглушением” болевых рецепторов сердца, возникающим вслед за транзиторной ишемией (G.J. Taylor, 2001). Причиной повторных тромбозов КА после проведения реперфузии является значительная активация тромбоцитов, возникающая в результате лизиса тромба. Поэтому во время проведения процедуры реперфузии и после нее столь важна адекватная антитромбоцитарная и антитромбиновая терапия (см. выше).
Лечение после тромболизиса
Образовавшийся в КА тромб поначалу содержит немного фибрина, на который, собственно, и оказывают влияние фибринолитики, но в его составе много тромбоцитов, продуцирующих, как известно, ингибитор активатора плазминогена-1 (ИАП-1), который угнетает фибринолиз. Это может быть одной из причин того, что после окончания процедуры реперфузии процесс тромбообразования возобновляется с новой силой. Кроме того, когда тромб лизирован, тромбин, также являющийся мощным активатором агрегации тромбоцитов, контактирует с кровью и вновь “запускает” процесс тромбообразования. Иными словами, процедура фибринолиза может сама иметь парадоксальный прокоагулянтный эффект (G.J. Taylor, 2001), который требует соответствующей коррекции. Поэтому после проведения тромболизиса показано обязательное применение современных антитромбоцитарных и антитромбиновых ЛС, подробно описанных выше:

• 
  аспирина;
  
• 
  тиклопидина или клопидогреля;
  
• 
  нефракционированного или низкомолекулярных гепаринов.
  
• 
  блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов.
  

В некоторых кооперативных клинических исследованиях (например, ISIS-2) показано, что исход болезни улучшается даже при слабом антитромбоцитарном действии аспирина. При применении блокаторов IIb/IIIа гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов в сочетании с низкими дозами ТАП было продемонстрировано даже более быстрое и полное восстановление коронарного кровотока, что, по мнению авторов, делает эти препараты средством выбора при проведении тромболизиса.
Реваскуляризация
В большинстве случаев после тромболизиса проводят коронароангиографию, которая позволяет объективно оценить состояние коронарного русла и результаты тромболитической терапии. В тех случаях, когда выявляется выраженный стеноз или окклюзия инфаркт-ассоциированной артерии, принимается решение о проведении реваскуляризации. Первичная транслюминальная коронарная ангиопластика осуществляется также при наличии противопоказаний к проведению тромболитической терапии. Эффективность этого метода лечения больных ИМ сопоставима с таковой при тромболитической терапии или даже превышает ее в тех случаях, когда реваскуляризация осуществляется в первые 60 мин от начала заболевания.
Методика чрескожной транслюминальной ангиопластики описана в главе 5 и разделе 6.3.