Iesniegums atgriešANĀs apliecības saņEMŠanai

Latvijas Republikas

vēstniecībai Uzbekistānā
Iesniegums atgriešanās apliecības saņemšanai

Fotogrāfija

1. 
   V ārds, uzvārds ______________________________________________
   
2. 
   Dzimšanas datums, vieta ______________________________________
   
3. 
   Augums_______cm Acu krāsa ________________
   
4. 
   Pastāvīgās dzīves vietas adrese_________________________________ __________________________________________________________________________
   

Personas kods

6. Tiesiskais statuss Latvijā ____________

7. Dokuments, ar kuru izceļots no Latvijas ____________________________________________

8*. Minētā dokumenta numurs _____________________ , izsniegšanas datums _______________

un izsniegšanas vieta ___________________________________________________________

9. Kad un kādos apstākļos dokuments kļuvis lietošanai nederīgs ___________________________

___________________________________________________________________________

10*. Uzturēšanās vieta ārvalstī (adrese) ________________________________________________

____________________________________________________________________________

11. Ziņas par personām līdz 18 gadu vecumam, ar kurām ceļo kopā (uzvārds, vārds, dzimšanas datums) _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Datums, kad plānots atgriezties Latvijā _____________________________________________

13. Valstis, kuras paredzēts šķērsot tranzītā, atgriežoties Latvijā ____________________________

___________________________________________________________________________

Iesniedzēja paraksts __________________________ Datums __________________________

Piezīmes:

1. 
   * Aizpilda, ja personas rīcībā ir nepieciešamā informācija.
   
2. 
   Dokumenta rekvizītus „Paraksts” un „Datums” neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.