Транспорт воситаси эгасининг фуқаролик жавобгарлиги суғурталанган/
Гражданская ответственность владельца транспортного средства застрахована
с «___» ________20__ й./г. дан по «___» ________ 20__ й./г. гача
Транспорт воситалари эгаларининг фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш
бўйича суғурта полиси / Страховой полис по обязательному страхованию
гражданской ответственности владельцев транспортных средств
от «___» __________ 20___ й./г. Серия ___ № _____
Махсус давлат белгиси таснифи:
Махсус давлат белгиси кенглиги 8,5 сантиметр, баландлиги — 5 сантиметрни ташкил этади. Махсус давлат белгиси фони ранги оқ.
(2-илова Ўзбекистон Республикаси Вазирлар Маҳкамасининг 2019 йил 16 мартдаги 222-сонли қарори таҳририда — Қонун ҳужжатлари маълумотлари миллий базаси, 16.03.2019 й., 09/19/222/2772-сон — 2019 йил 17 июндан кучга киради) Транспорт воситалари эгаларининг фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш қоидаларига
3-ИЛОВА
Суғурталовчи _____________________________
(суғурталовчининг номи)
_______________________________________дан
(ариза берувчининг номи (номланиши) тўлиқ
Ариза берувчи — жисмоний шахснинг паспорти: серияси: _______, рақами: _________, 20__ йил «___» ________да _________________ томонидан берилган.
Ариза берувчи — юридик шахснинг реквизитлари:
СТИР_____________________________________
Хизмат кўрсатувчи банкнинг МФО___________,
ҳ/к _______________________________________
Ариза берувчининг почта манзили: ___________
__________________________________________
Алоқа боғлаш учун телефон рақами ___________
Транспорт воситалари эгаларининг фуқаролик жавобгарлиги мажбурий суғурта шартномасини тузиш тўғрисида
АРИЗА-АНКЕТА
Транспорт воситалари эгаларининг фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш қоидаларида назарда тутилган шартларда мен билан транспорт воситалари эгаларининг фуқаролик жавобгарлиги мажбурий суғурта шартномаси (кейинги ўринларда «Шартнома» деб юритилади) тузишингизни сўрайман.
1. Транспорт воситасининг эгаси тўғрисидаги маълумотлар: _______________
___________________________________________________________________
2. Агар ариза берувчи транспорт воситасининг эгаси ҳисобланса ва суғурта мукофоти бўйича сийлов ҳуқуқига эга бўлса, имтиёз берилишининг сабаби кўрсатилсин: __________________________________________________________________
13. Мен ушбу Ариза-анкетада ўзим кўрсатган маълумотларнинг ишончли ва батафсил эканлигини тасдиқлайман, шунингдек суғурта тарифлари коэффициентлари ва тўланадиган суғурта мукофоти миқдори билан танишганлигимни тасдиқлайман. Бундан ташқари, мен Шартноманинг амал қилиш даврида суғурта қилиш объекти билан юз берган барча ўзгаришлар тўғрисида хабар бериш мажбуриятини ўз зиммамга оламан.
____________________________
(ариза берувчининг имзоси)
М.Ў.
20__ «___» _____________
14. Ариза ________________________________ томонидан қабул қилинган ва
(суғурта компаниясининг ваколатли ходими лавозими ва фамилияси)
20___ йил «___» да _______ рақами билан дафтарда рўйхатдан ўтказилган.
15. Мажбурий суғурта қилиш бўйича суғурта полисини (серияси ________, рақами _______), махсус давлат белгисини (серияси _______, рақами ________) ва Транспорт воситалари эгаларининг фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш қоидаларини олдим.
_________________________
(ариза берувчининг имзоси)
М.Ў.
Транспорт воситалари эгаларининг фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш қоидаларига
4-ИЛОВА