Клинические рекомендации esc по лечению пациентов с желудочковыми нарушениями ритма

6.1.2. ИКД
Имплантация ИКД у пациентов с дисфункцией ЛЖ
Рекомендации
Класс
a
Уровень
b
Ссылки
с
ИКД-терапия рекомендована с целью 
снижения риска ВСС у пациентов 
с клиническими симптомами ХСН (II-III 
ФК NYHA) и снижением ФВ ЛЖ ≤35%, 
на фоне оптимальной медикаментозной 
терапии в течение ≥3 месяцев, имеющих 
ожидаемую продолжительность жизни 
с хорошим функциональным статусом 
не менее 1 года при:
• Ишемической этиологии (в сроки 
не менее 6 недель после 
перенесенного ИМ).
I
А
63, 64
• Неишемической этиологии.
I
B
64, 316, 
317
Примечание: 
а
— класс рекомендаций, 
b
— уровень доказательности, 
с
— ссыл-
ки, поддерживающие уровень доказательности.
Сокращения: ВСС — внезапная сердечная смерть, ИКД — имплантируемый 
кардиовертер-дефибриллятор, ИМ — инфаркт миокарда, ФВ ЛЖ — фракция 
выброса левого желудочка, ХСН — хроническая сердечная недостаточность. 
Первые исследования по применению ИКД при 
дисфункции ЛЖ проводились на пациентах, перенес-
ших остановку сердца (т. е. в качестве вторичной про-
филактики), или имеющих дополнительные электро-
физиологические критерии [1]. На примере двух 
крупных клинических исследований: Sudden Cardiac 
Death in HEart Failure Trial (SCD-HeFT) [64] 
и Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-
II (MADIT-II) [63, 318] была продемонстрирована 
эффективность первичной профилактики ВСС 
с помощью ИКД-терапии у пациентов с ХСН и сни-
женной ФВ ЛЖ. В исследовании SCD-HeFT имплан-
тация ИКД сопровождалась уменьшением риска 
смерти на 23% (отношение рисков (HR) 0,77, (95% 
ДИ 0,62-0,96); P=0,007), а также абсолютным сниже-
нием уровня летальности на 7% через 5 лет наблюде-
ния (с 29% до 22%). В группе ИКД также отмечали 
снижение частоты внезапной смерти на 60% [319]. 
Влияние такого лечения на общую смертность 
не зависело от причин СН (ишемические или неише-
мические), в то время как исход различался в зависи-
мости от функционального класса по NYHA: приме-

---

42
Российский кардиологический журнал № 7 (135) | 2016
42
нение ИКД было очень эффективно у пациентов 
с ФК II, но практически не влияло на смертность 
среди пациентов с ФК III. В исследовании MADIT-II 
применение ИКД сопровождалось уменьшением 
общей смертности на 31% (ОР 0,69 (95% ДИ 0,51, 
0,93), р=0,016). Последующий анализ результатов 
этого исследования показал, что эффект ИКД в этой 
популяции зависел от времени [318], и что самая 
большая польза лечения отмечалась у пациентов 
с давно перенесенным ИМ.
Существуют данные по уменьшению общей смерт-
ности и аритмической смертности у пациентов с СН 
и сниженной ФВ (с неишемической этиологией) 
на фоне ИКД-терапии, хотя доказательная база по при-
менению ИКД у пациентов с ишемической этиологией 
(после ИМ) намного больше. Так, по данным регистра 
DEFibrillator In Non-Ischemic cardiomyopathy Treatment 
Evaluation (DEFINITE) [316], в группе пациентов с ИКД 
наблюдалось уменьшение летальности на 35% (HR 0,65; 
(95% ДИ 0,40-1,06); P=0,08) и существенное снижение 
частоты ВСС (ОР 0,20 (95% ДИ 0,06, 0,71), р=0,006). 
В исследовании SCD-HeFT [63] тенденцию к сниже-
нию общей смертности (ОР 0,73 (95% ДИ 0,50, 1,07), 
р=0,06) отмечали у пациентов с неишемической СН без 
анамнеза ИМ. В том же исследовании для пациентов 
с ишемической этиологией наблюдали только тенден-
цию к уменьшению общей смертности (ОР 0,79 (95% 
ДИ 0,60, 1,04), р=0,05); вероятно, эти две подгруппы 
были слишком малы для демонстрации статистически 
достоверных различий [63]. Сходным образом в мета-
анализе Desai, et al. [317], включавшем 1854 пациента 
с неишемической СН, применение ИКД сопровожда-
лось значительным уменьшением общей смертности 
на 31% (ОР 0,69 (95% ДИ 0,55, 0,87), р=0,002). В то же 
время, имплантация ИКД не показана пациентам с тер-
минальной СН (ФК IV по NYHA) и пациентам с ожида-
емой продолжительностью жизни <1 года.
В настоящее время отсутствуют контролируемые 
рандомизированные исследования (РКИ), способ-
ные продемонстировать роль ИКД-терапии у асим-
птомных пациентов (NYHA IФК) с систолической 
дисфункцией (ФВ ЛЖ 
≤35% или 40%), или у пациен-
тов с ХСН и сохраненной ФВ ЛЖ >40-45%, поэтому 
имплантация ИКД с целью первичной профилактики 
в подобных случаях не рекомендуется.