Джудит Бек

Глава 10
ВЫЯВЛЕНИЕ И ИЗМЕНЕНИЕ
ПРОМЕЖУТОЧНЫХ УБЕЖДЕНИЙ
Предыдущие главы были посвящены выявлению и изменению автомати­ческих мыслей - конкретных слов или образов, которые появляются у пациента в какой-либо ситуации и вызывают дистресс. В этой главе мы рассмотрим более глубокие, зачастую нечетко выраженные, размытые идеи или представления пациента о себе, окружающих и мире в целом. На основе этих убеждений и возникают конкретные автоматические мысли. Большинство па­циентов не сообщают об этих идеях перед началом терапии, но терапевт может довольно легко выявить их, с тем чтобы проанализировать.
Как подчеркивалось в главе 2, убеждения можно разделить на две катего­рии: промежуточные (включающие отношения, правила и предположения) и глубинные (абсолютизированные, обобщенные, укоренившиеся представле­ния пациента о себе и окружающих). Изменить промежуточные убеждения труднее, чем автоматические мысли, но все же они более гибкие, чем глубин­ные убеждения.
Эта глава состоит из двух частей. В первой части описана когнитивная кон­цептуализация (первоначально представленная в главе 2) и показан процесс построения диаграммы когнитивной концептуализации. Значимость когнитив­ной концептуализации постоянно подчеркивается в данной книге. Это глав­ное средство терапевта в планировании терапии, приобретении опыта в вы­боре подходящего вида вмешательства и преодолении "тупиковых ситуаций" (возникающих, когда стандартное терапевтическое вмешательство не прино­сит ожидаемого результата). Вторая часть этой главы посвящена выявлению и изменению промежуточных убеждений пациента. Представленные техники также используются для выявления и изменения глубинных убеждений, работе над которыми посвящена следующая глава.
169
 
170 Глава 10 
КОГНИТИВНАЯ КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ
Прежде чем перейти к убеждениям, терапевт и пациент работают над автомати­ческими мыслями. Однако уже с первой сессии терапевт начинает формулиро­вать концептуализацию данного терапевтического случая, которая логически объединяет выявленные у пациента автоматические мысли с более глубокими структурами мышления - убеждениями. В противном случае, если терапев­ту не удается увидеть эту более широкую картину, шансы на успех терапии понижаются. Ошибка многих начинающих терапевтов заключается в том, что они часто переключаются с обсуждения одного убеждения на другое, вместо того чтобы выявить ключевые идеи пациента и последовательно над ними ра­ботать.
Поэтому как только терапевт получит данные о типичных автоматических мыслях пациента и эмоциональных реакциях, способах поведения и/или убеж­дениях, ему следует начать построение диаграммы когнитивной концептуа­лизации (рис. 10.1). С помощью диаграммы, помимо прочего, можно нагляд­но увидеть взаимосвязь между глубинными убеждениями, промежуточными убеждениями и текущими автоматическими мыслями пациента. Это своего рода когнитивная карта психопатологии пациента, позволяющая структури­ровать дальнейшие поступающие от него сведения. Стандартный бланк диа­граммы когнитивной концептуализации представлен на рис. 10.1. Обратите внимание на вопросы, - подсказки терапевту для заполнения диаграммы.
Вначале терапевт может владеть информацией, позволяющей заполнить только часть диаграммы. В этом случае некоторые поля можно оставить неза­полненными или же отметить в них свои предположения, обязательно помечая их знаком вопроса (чтобы не забыть о необходимости их проверки). Получая новые сведения о пациенте, терапевт постепенно заполняет все поля диаграм­мы (исправляя или подтверждая свои предположения). Стремясь показать пациенту более широкую картину его трудностей, терапевт обсуждает с ним некоторые пункты своей концептуализации, в некоторых случаях - устно, в других - строит диаграмму вместе с пациентом или же знакомит его с диа­граммой, заполненной ранее. Свои собственные предположения терапевт на­зывает гипотезами (или догадками) и просит пациента подтвердить их или опровергнуть. В большинстве случаев суждению пациента можно доверять.
Вначале целесообразно заполнить нижнюю часть диаграммы когнитивной концептуализации. Терапевт предлагает пациенту обсудить три типичные ситуации, в которых тот испытывал или испытывает отрицательные эмоции. Вместе они выявляют и записывают ключевые для каждой ситуации авто­матические мысли, значение этих автоматических мыслей для пациента, со­путствующие эмоции и поведение (если есть). В том случае, если по каким-то причинам терапевт не желает напрямую интересоваться значением для па­циента его автоматических мыслей, он либо записывает свое предположение
Выявление и изменение промежуточных изменений 171

 
 
 
 
 
 
 
172 Глава 10 
в соответствующем поле (помечая его знаком вопроса), либо, что предпочти­тельнее, на следующей сессии применяет технику падающей стрелы (см. ниже в этой главе, раздел "Выявление промежуточных убеждений") и определяет значение для пациента его автоматических мыслей.
Значение каждой автоматической мысли должно быть логически связано с глубинным убеждением (соответствующее поле расположено в верхней части диаграммы). Например, из диаграммы когнитивной концептуализации Салли (рис. 10.2) ясно видно, что ее автоматические мысли и их значение для Салли тесно связаны с ее глубинным убеждением в собственной неспособности.
Чтобы заполнить верхний блок диаграммы, терапевт определяет (и, воз­можно, обсуждает с пациентом) следующее.
 
• Как возникло глубинное убеждение и за счет чего оно поддержи­валось?
• Какой жизненный опыт (особенно детский) мог способствовать возникновению и поддержанию данного глубинного убеждения?
 
Типичными значимыми событиями детства чаще всего бывают размолвки между родителями или другими членами семьи (постоянные или периодичес­ки возникающие ссоры); развод родителей; плохие отношения с родителями или одним из них, а также с братьями или сестрами, учителями, сверстниками или другими людьми; повторяющиеся ситуации, в которых ребенок испытывал стыд, подвергался критике или ощущал собственную никчемность; тяжелые заболевания ребенка или членов его семьи; смерть близкого человека; физи­ческое или сексуальное насилие; прочие неблагоприятные условия, например жизнь в нищете, расовая дискриминация и т.д.
Значимые события детства могут, однако, быть и не столь масштабными. Например, детская уверенность (возможно, не соответствовавшая действи­тельности) в том, что родители больше любят другого ребенка; детская само­критика в отношении своего (возможно, мнимого) несоответствия брату или сестре; чувства ребенка, подвергшиеся осмеянию со стороны сверстников; представления ребенка, что он не оправдывает ожидания родителей, учителей или других значимых для него людей.
Затем терапевт определяет, каким образом пациент справляется со своим глубинным убеждением и какие он выработал промежуточные убеждения (то есть отношения, правила и предположения).
Идеи Салли представлены в иерархическом порядке на рис. 10.3. Поскольку у нее много промежуточных убеждений, которые можно классифицировать как отношения и правила, особенно полезно было составить перечень ключевых предположений в блоке, расположенном ниже блока "Глубинное убеждение"
Выявление и изменение промежуточных изменений 173

 
 
174 Глава 10 
 
(в этой главе вы узнаете, как помочь пациенту выразить отношение или пра­вило в виде предположения). Например, у Салли было позитивное предполо­жение, благодаря которому она справлялась со своим болезненным убеждени­ем в неспособности: "Если я буду упорно трудиться, я добьюсь успеха". Как у большинства пациентов, у Салли также было и негативное предположение, по сути - обратная сторона позитивного: "Если я не буду упорно трудиться, я потерплю неудачу". Большинство пациентов, имеющих диагнозы по Оси 2, склонны действовать согласно своим позитивным предположениям до тех пор, пока не испытают психологический дистресс, - тогда активизируются их не­гативные предположения.
 
 
Чтобы заполнить следующее поле диаграммы когнитивной концептуали­зации, "Компенсаторные стратегии", терапевт определяет, какие поведенческие стратегии выработал пациент, чтобы справиться с неприятным для него глу­бинным убеждением. Обратите внимание, что главные предположения пациен­та часто связывают его компенсаторные стратегии с глубинным убеждением: 'Если я [использую свою компенсаторную стратегию], тогда [мое глубинное убеждение не станет реальностью]. Однако если я [не использую свою компен­саторную стратегию], тогда [мое глубинное убеждение может стать реальнос­тью]". Салли применяла следующие компенсаторные стратегии: ставить перед
Выявление и изменение промежуточных изменений 175

собой завышенные цели, прилагать слишком много усилий в любой работе чересчур старательно готовиться к экзаменам и выступлениям, проявлять по­вышенную бдительность к своим недостаткам и неудачам и не обращаться за помощью (особенно в тех ситуациях, когда, по ее мнению, просьба о помощи может открыть окружающим ее несостоятельность). Поступая подобным об­разом, Салли старалась защитить себя от неудачи и скрыть от окружающих свою "ущербность". Она верила, что, отказавшись от такой линии поведения непременно потерпит неудачу, а ее "неспособность" станет явной для всех окружающих.

Компенсаторные стратегии другого пациента могут оказаться прямо проти­воположными стратегиям Салли: отказ от настойчивости в работе, заниженные цели, недостаточная подготовка к важным событиям и чрезмерная надежда на помощь других людей. По какой причине компенсаторные стратегии бывают столь разными? Возможно, потому, что люди от природы наделены разными когнитивными и поведенческими стилями. Во взаимодействии с окружающей средой они вырабатывают разные промежуточные убеждения, которые усили­вают характерные для них поведенческие стратегии. К примеру, второй, гипо­тетический пациент, мог из-за своего детского опыта иметь такое же глубинное убеждение в собственной неспособности, что и Салли, но справляться с ним с помощью другого набора убеждений: "Если мои цели будут незначительны­ми, я с большей вероятностью достигну их, и даже если мне это не удастся, я меньше потеряю", "Если я не стану усердствовать [в том или ином деле] и меня постигнет неудача, ее можно будет считать результатом недостатка усилий, а не моей никчемности", "Если я буду рассчитывать только на себя, у меня ниче­го не получится. Поэтому лучше зависеть от других людей". Такому пациенту терапевт также может объяснить, что подобные убеждения и соответствующие компенсаторные стратегии возникли под влиянием обстоятельств его детства и наследственной предрасположенности. В любом случае следует подчеркнуть, что с помощью терапии пациент сможет отказаться от своих дисфункциональных убеждений и преодолеть пагубные поведенческие стратегии.
Обратите внимание, что иногда компенсаторные стратегии являются мольными и даже оптимальными способами реагирования на обстоятельства. Однако ошибка многих пациентов заключается в том, что они применяют эти компенсаторные стратегии гораздо чаще, чем это необходимо, и забывают о других, более функциональных способах поведения. На рис. 10.4 представлены примеры стратегий, применяемых многими пациентами для совладания с болезненными глубинными убеждениями.
Подводя итог, следует сказать следующее. Диаграмма когнитивной концептуализации должна быть понятной как терапевту, так и пациенту. Ее необходимо постоянно уточнять и исправлять по мере поступления новых сведений. Терапевт представляет диаграмму пациенту в качестве техники, позволявщей
176 Глава 10 
 
разобраться в актуальных для него реакциях и ситуациях. Вначале рекоменду­ется представить пациенту только нижнюю часть диаграммы, отложив на не­которое время работу с верхней частью. Некоторые пациенты интеллектуаль­но и эмоционально готовы к работе с верхней частью диаграммы уже на ранних этапах терапии, другим (особенно тем, которые пока не установили прочный терапевтический альянс с терапевтом или не доверяют когнитивной модели) необходимо представить ее позднее (если вообще представить). Как упомина­лось ранее, всякий раз, представляя пациенту свою версию, терапевт просит пациента подтвердить, опровергнуть или уточнить его гипотезу.